La ruminazione depressiva: evoluzioni nel trattamento

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, psicologa-psicoterapeuta, SITCC

Da alcuni anni sono noti gli effetti disfunzionali del pensiero ripetitivo e la focalizzazione sulla modalità depressiva o depressive mood (Ingram e Smith, 1984; Carver e Scheier, 1990; Watkins e Teasdale, 2001; Watkins, 2004). Il pensiero ripetitivo incastra chi lo mette in atto in un circolo vizioso in cui il solo ed unico esito è continuare a pensare in modo ripetitivo, concentrandosi sul fatto che in quel momento ci si sente tristi, scoraggiati o depressi. (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011). Questo processo cognitivo ripetitivo viene chiamato ruminazione o rumination (Watkins, 2008). Il pensiero ruota attorno ad un unico tema, che si presenta anche quando non vi è una richiesta immediata o una richiesta ambientale che giustifichi tali pensieri (esempio: : “Sono debole”, “Non riesco a combinare niente”, “Perché non ho voglia di fare niente?”, “Non sono più quello di una volta”, “Sono di pessimo umore”, “Perché sono un fallimento totale?”, “Perché reagisco in modo così negativo?”). La ruminazione è una forma circolare di pensiero persistente, passivo, ripetitivo sui sintomi della depressione. (Rippere, 1977; Nolen-Hoeksema, 1991); il pensiero è rivolto al passato e non alla paura di eventi futuri come nel rimuginio. La tendenza è quella di concentrarsi cronicamente su di sé e ad autoanalizzarsi a prescindere dallo stato d’animo, con valutazioni negative su di sé, sulle emozioni (diventano negative anche le emozioni positive), sui comportamenti, sulle situazioni.ì, ecc. Sono questi pensieri ruminativi che diventano la causa della ricomparsa della depressione,del suo mantenimento e aggravamento (Alloy e colleghi, 2000) . Con la ruminazione il 70% delle persone con un disturbo depressivo presenta un ritorno dei sintomi dopo la guarigione (ricorrenza) (Mancini e Rainone, 2004). Secondo Conway e colleghi (2000); la ruminazione non motiva i soggetti a pianificare azioni riparative, i soggetti non riescono ad uscire dal loro problema, nonostante l’attenzione costante rivolta al problema. Inoltre i pensieri ruminativi non vengono condivisi con gli altri quando il riconoscimento del malessere sarebbe fondamentale per superare e per guarire dalla depressione. La ruminazione in risposta ad uno stato depressivo è associata ad esiti gravemente deleteri e sembra ritardare la ripresa da eventi depressivi maggiori. Pare difficile comprendere perché le persone scelgano di ruminare nonostante le gravi conseguenze descritte.

Negli ultimi anni molti progressi sono stati fatti dalla ricerca in psicoterapia, molti modelli e teorie sono state individuate per il trattamento della depressione e per prevenire le ricadute. Secondo Watkins (2008) il ruminare di per sé non è così disfunzionale, ciò che sembra essere disfunzionale è il come si rumina (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011); è la ruminazione dei “why” (dei perché) a mantenere l’umore depresso e sfiduciato (“perché è successo proprio a me?”, “perché mi caccio sempre nelle solite situazioni?”). Secondo il modello di Watkins e la Rumination-Focused CBT da lui sviluppata per il trattamento delle ricadute depressive, esisterebbe un altro tipo di ruminazione che sarebbe utile, funzionale ed adattiva (problem solver); è la ruminazione dei “how” (dei come), che permetterebbe di sentirsi efficaci nell’affrontare un problema e pianificare una soluzione (“come faccio a risolvere questa situazione?”, “come posso fronteggiarla?”, “cosa avrebbe fatto Giovanni nella mia situazione?”, “come posso ridurre le conseguenze negative?”, ecc). Questa descrizione apre la strada a riflessioni teoriche di tecnica terapeutica. Pensare di strutturare un intervento mirato sulle modalità con cui una persona rumina consente di trovare strade future, efficaci ed utili per il trattamento della depressione (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011).

La Terapia Cognitivo-Comportamentale ha sviluppato negli ultimi anni diverse strategie terapeutiche per far fronte alla ruminazione depressiva, la principale causa delle ricadute nel sintomo depressivo. Sono particolarmente importanti ed efficaci, per accrescere l’efficacia nel ridurre la vulnerabilità alla ricaduta nelle persone con due o più episodi depressivi, l’approccio alla ruminazione dei “how” di Watkins nella CBT (Rumination Focused) , la Terapia del Benessere (Fava et al., 1998), la Terapia Cognitiva Basata sulla Minfulness (Teasdale et al., 1995; Segale t al., 2002), la Terapia Metacognitiva che segue il modello della funzione autoregolatoria (FA) (Papageorgiou e Wells, 1999), la Tecnica del Training Attentivo (Papageorgiou e Wells, 2000), l’ EMDR (Shapiro, 1995), ecc., che sono tutte tecniche da integrare alla Terapia Cognitiva Standard di Beck.

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L’Autostima: come migliorarla

L’Autostima: come migliorarla…

 

A cura della dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoteapeuta SITCC ed EMDR Italia

 

L’autostima è quel sentimento per cui una persona, rivolgendosi a se stessa, pensa in generale positivamente o negativamente; include anche la parola “sicurezza”, la sicurezza nelle proprie capacità mentali e/o fisiche, nell’essere ben accettato o addirittura ammirato dagli altri. (S. Crosera, 2000).

Come si caratterizza l’autostima ?

L’autostima si può distinguere in alta e bassa autostima, in autostima realistica o irrealistica, autentica e inautentica, stabile e instabile, globale e specifica. ( M. Miceli, 1998) L’alta e bassa autostima sono in rapporto con le nostre valutazioni e le nostre aspirazioni. Per sapere se una persona ha un’alta o una bassa autostima bisogna sapere “cosa pensa di sé” e “come vorrebbe essere”. Occorre osservare che discrepanza c’è tra le sue autovalutazioni di fatto e quelle desiderate. Se la discrepanza è grande, l’autostima sarà bassa; se la discrepanza è piccola, l’autostima sarà alta, perché la persona pensa di corrispondere ai suoi desideri, alle sue aspettative e ambizioni. La persona che ha un’autostima alta prima di intraprendere ogni attività, risolvere un problema, affrontare una prova, appare in genere sicura di sé, convinta di avere buone probabilità di successo. E’ questa fiducia in se stessa che le dà la spinta, l’incoraggiamento: è una scommessa proprio su se stessa. Senza questa scommessa avrebbe un atteggiamento fin troppo cauto e conservatore, che non le farebbe osare strade nuove. Ha spesso alle spalle una storia di precedenti successi, che alimentano le sue rosee aspettative. Se in passato è incappata in qualche delusione rispetto a compiti simili, tende a pensare che “stavolta andrà bene”. Le situazioni e le prove difficili le risultano stimolanti, sono una sfida da raccogliere, per dimostrare a se stessa e agli altri che è in bamba, in una parola vuole eccellere. La persona che ha una bassa autostima, invece, prima di ogni prova si sente ansiosa e preoccupata, vorrebbe darsela a gambe ed essere lasciata in pace. Ha molti dubbi sull’esito dei suoi sforzi e l’esperienza passata non le suggerisce prognostici favorevoli; si raffigura anche il momento in cui dovrà fare i conti con l’ennesimo fallimento. Entra in panico anche quando c’è un iniziale risultato positivo, tende ad evitare e così facendo si sottrae anche alle possibilità di successo. Non vede le prove come stimolanti sfide, ma come minacce per la sua autostima, occasioni in cui rischia di dimostrare di non essere abbastanza capace, interessante, intelligente. Pensa che basta cavarsela, l’atteggiamento è quello sulla difensiva, non quello all’attacco. Mentre di fronte al successo la persona che ha un’alta autostima è soddisfatta, perché vede confermate le sue aspettative; quella che ha una bassa autostima non è contenta, il successo la coglie di sorpresa , la rende confusa e timorosa.Tuttavia l’autostima non è sempre stabile, costante nel tempo, può subire anche delle variazioni, delle oscillazioni periodiche o quotidiane, che dipendono da fattori contemporanei o storici. Un’autostima instabile da “fattori contemporanei” varia di volta in volta in base alle situazioni, agli specifici successi o fallimenti e alle specifiche autovalutazioni che la persona si dà. Ogni successo o apprezzamento positivo, e viceversa ogni fallimento o apprezzamento negativo, vengono automaticamente interpretati come segni del proprio valore, conseguentemente l’autostima si innalza o si abbassa, seguendo le oscillazioni del momento. Gli inevitabili alti e bassi della vita di tutti i giorni sono automaticamente ritradotti in alti e bassi della loro autostima. I “fattori storici” che influenzano l’autostima, invece, comprendono il comportamento valutativo di genitori, insegnanti e altre figure significative. Questi possono avere importanti ripercussioni sull’autostima del bambino e influenzare anche molte sue caratteristiche in età adulta. Un’autostima instabile da “fattori storici” sembra dipendere dall’arbitrarietà e mutevolezza delle valutazioni altrui, a cui siamo esposti nell’infanzia. Se l’adulto esprime giudizi arbitrari, inattendibili, contraddittori, motivati dall’umore del momento, il bambino arriverà a convincersi di non avere controllo sulle valutazioni che riceve, cioè di non essere in grado di favorire certe valutazioni o di impedirne altre.

Concludendo l’autostima si caratterizza anche in base ad altre dimensioni che sono la sua globalità o specificità, autenticità o inautenticità e il suo essere realistica o irrealistica. L’autostima globale è indicatore ricorrente e attendibile del benessere psicologico dell’individuo; l’autostima specifica permette di prevedere il comportamento in attività intellettuali, sociali, affettive, ecc., ovvero il successo o il fallimento. L’autostima realistica è aderente ai fatti, mentre l’autostima irrealistica è lontana dalla realtà (può talvolta darci intraprendenza e tenacia, qualità molto utili per progredire, apprendendo nuove strategie e acquisendo nuove competenze). L’autostima autentica è quella composta da autovalutazioni che la persona crede corrispondenti a verità, per cui un’alta autostima inautentica maschera una bassa autostima. Un’autostima alta, sufficientemente realistica, autentica, stabile e globale è segno di benessere psicologico ben più di un’autostima bassa, irrealistica, in autentica, ecc. ( M. Miceli, 1998)

L’autostima si può migliorare?

L’autostima si può migliorare essendo connessa con l’autovalutazione, con il conoscersi o piacersi. Per migliorare l’autostima occorre modificare il sistema di credenze, di convinzioni, di aspettative su se stessi, le prospettive o punti di vista dell’autovalutazione e del giudizio di sé. Solo così si può cambiare il senso del proprio valore. Le terapie cognitive e i training di terapia cognitiva specifici per migliorare l’autostima sono risultati piuttosto efficaci, perché aiutano ad assumere un atteggiamento critico rispetto alle proprie convinzioni, cercando di metterle in discussione.

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Introduzione su: i disturbi dissociativi

I disturbi dissociativi sono caratterizzati dalla sconnessione delle funzioni solitamente integrate della coscienza, memoria, identità o della percezione dell’ambiente. Vengono inclusi fra i disturbi dissociativi i seguenti quadri psicopatologici:

  • Amnesia Dissociativa, che è caratterizzata dall’incapacità di rievocare importanti notizie personali, usualmente di origine traumatica e stressogena (è molto estesa e non può essere spiegata come una normale tendenza a dimenticare).
  • Fuga Dissociativa, che è caratterizzata dall’allontanamento improvviso e inaspettato da casa o dall’abituale posto di lavoro, accompagnato dall’incapacità di ricordare il proprio passato e da confusione circa la propria identità personale, oppure dall’ assunzione di una nuova identità.
  • Disturbo Dissociativo dell’Identità (precedentemente Disturbo da Personalità Multipla) , che è caratterizzato dalla presenza di due o più identità o stati di personalità, che in modo ricorrente assumono il controllo del comportamento del soggetto, accompagnato da una incapacità di ricordare importanti notizie personali ( è troppo estesa per essere spiegata con una normale tendenza a dimenticare).
  • Disturbo di Depersonalizzazione, che  è caratterizzato dal sentimento persistente o ricorrente di essere staccato dal proprio corpo o dai propri processi mentali, mentre rimane intatto il test di realtà.
  • Disturbo Dissociativo Non Altrimenti Specificato, che è stato incluso per registrare i disturbi in cui la manifestazione principale è un sintomo dissociativo, ma che non soddisfano i criteri per nessun Disturbo Dissociativo Specificato.

La Mindfulness: un incontro tra psicoterapia e tecniche di meditazione orientali

La società di oggi ci costringe a vivere in uno stato in cui lo stress fa da padrone. In questo contesto, ultimamente, ha iniziato a farsi strada una psicologia del “benessere”, che concepisce lo star bene come una conquista e che mira a favorire quelle attività che più di altre migliorano la qualità della vita. L’attenzione è stata rivolta verso le culture orientali, che coltivano una pratica religiosa che tende ad una profonda pace interiore. Il segreto del benessere dei monaci orientali, infatti, risiede nel loro “strano” modo di pregare, basato sulla meditazione e sulla consapevolezza dei propri stati d’animo. Ultimamente è nata così una pratica terapeutica detta “mindfulness”.

Cosa vuol dire esattamente “mindfulness”?

Al termine minfulness viene attribuito il significato di “consapevolezza” (Ellen Langer, 1989). Sviluppare e accrescere la mindfulness significa conservare nel tempo un elevato grado di concentrazione, coltivare l’attitudine a mantenere il contesto circostante sotto controllo, che sono capacità squisitamente cognitive che ci permettono di ridurre le possibilità di commettere errori (Langer, 1997).

Contemporaneamente John Kabat-Zinn utilizza la parola “mindfulness” come la migliore traduzione inglese della parola sati, che in lingua Pali (una lingua indiana usata come lingua liturgica all’interno del buddismo) significa attenzione consapevole” o “attenzione nuda”. L’essenza della mindfulness risiederebbe nel “porre attenzione in un modo particolare: intenzionalmente, nel momento presente e in maniera non giudicante”. E’ intorno a questi principi di base che sono stati creati e sviluppati i programmi per il trattamento dello stress, delle depressioni, delle nevrosi e del dolore cronico.

La tecnica terapeutica MBSR ( Mindfulness Base Stress Reduction) di Kabat-Zinn si basa su una serie di tecniche meditative, formali e informali, per il trattamento di disturbi specifici. Alcuni psicoterapeuti, come la Marsha Linehan (1993) affiancano la mindfulness alla psicoterapia vera e propria. La Linehan ha inserito la “mindfulness” all’interno del suo modello di psicoterapia, la Terapia Dialettico-Conmportamentale per il trattamento dei disturbi di personalità borderline, la minfulness aiuterebbe a favorire il “decentramento” dai propri pensieri ed emozioni.

Jeffrey Schwartz (1996) nel suo programma terapeutico cognitivo-comportamentale utilizza invece la “mindfulness” nel trattamento dei disturbi ossessivo-compulsivi, con grande successo e popolarità negli Stati Uniti. Recentemente John Teasdale, Zindel Segal e Mark Williams (2002) hanno adattato il programma MBSR ideato da Kabat-Zinn per creare la MBCT (Minfulness Based Cognitive Therapy), un programma per la cura delle depressioni ricorrenti.

La mindfulness è stata impiegata anche nel trattamento del disturbo d’ansia generalizzato e del disturbo da attacchi di panico ( Miller et al., 1995) e nei disturbi alimentari (Kristeller e Hallett, 1999).L’efficacia dei trattamenti mindfulness si basa su alcuni meccanismi cognitivi d’azione:

  1. cambio cognitivo e decentramento (modifica la valutazione cognitiva del contesto e l’atteggiamento verso i propri pensieri);
  2. autocontrollo (riconoscimento dei primissimi segnali relativi a problemi clinici per favorire risposte adattive);
  3. stato di rilassamento (abbassa i livelli di ansia e stress insegnando ad osservare in modo non giudicante e a rimanere in contatto con i vari fenomeni);
  4. accettazione (accettare i sintomi fisici ed emozionali senza cercare di modificarli o evitarli).

In conclusione la mindfulness non propone di sfuggire o eliminare i pensieri, le emozioni e i sentimenti gradevoli, ma propone di adottare una strategia volta a non tralasciare la “vita che accade”, rivolgendo l’attenzione consapevole alla nostra esperienza di “adesso”, qualunque essa sia, positiva o negativa.