Il trattamento dei disturbi del sonno su bambini, adolescenti e adulti

Il trattamento dei disturbi del sonno: quale intervento psicoterapico con bambini, adolescenti e adulti dei “sogni d’angoscia” e degli “ incubi”

Quando si parla di disturbi del sonno, di sogni d’angoscia e di incubi il trattamento psicoterapico è possibile sia con bambini che con adolescenti e adulti, perché gli incubi possono essere modificati e trattati, riducendo la frequenza dei contenuti angosciosi (le attività mentali non si fermano durante il sonno).

Quando sono iniziate le prime ricerche scientifiche e i primi trattamenti psicoterapici dei sogni d’angoscia e degli incubi?
Le prime ricerche sul trattamento degli incubi risalgono agli anni Settanta e Ottanta (Bishay nel 1985), anche se non ebbero la risonanza che meritavano, perché si trattava di una casistica limitata e mancava un gruppo di controllo. Solo negli anni Novanta Krakow e coll (1993) pubblicarono i risultati positivi di un trattamento cognitivo-comportamentale dei sogni d’angoscia e degli incubi a lungo termine (30 mesi), applicato ad un’ampia casistica di pazienti, con uno studio controllato e con un metodo di “pratica immaginativa” (imagery rehearsal) molto simile al precedente. Recentemente Germain e coll. (2004) hanno replicato la “imagery rehearsal” e si sono orientati sul trattamento degli incubi nei soggetti vittime di aggressioni e affetti da PTSD (Disturbo Post Traumatico da Stress). In entrambi gli studi gli incubi si riducevano drasticamente e miglioravano anche altri parametri del sonno.

Su cosa si basa questo metodo per il trattamento dei sogni d’angoscia e degli incubi?
Questo metodo si basa sul concetto comportamentale di “prova pratica” ( re- hearsal) e il soggetto viene istruito a comporre per iscritto, in anticipo, una descrizione di un sogno per lui desiderabile e a praticarlo nell’immaginazione. Il compito che viene dato è quello di leggerlo prima di andare a dormire e nel contempo di immaginare di sognarlo . Questa pratica aumenta di molto la probabilità di sognare proprio quel sogno, oppure parti importanti o contenuti emozionali positivi che quel sogno contiene. Si può anche modificare un sogno d’angoscia con una variante felice, un finale positivo di un sogno angoscioso ricorrente (metodo di Krakow) , oppure la storia può essere prodotta totalmente con la fantasia (Sibilia, 2006, 2010).

Questo non è un metodo nuovo, perché sono già state usate procedure di immaginazione guidata (es. “coping imagery”). Anche gli indiani Senoi d’America usavano condividere e modificare i propri sogni fino a conclusioni soddisfacenti: gli adulti insegnavano ai bambini a raccontare i propri sogni e a come comportarsi nella vita onirica. (Sibilia, 2013)

Quali sono gli ambiti clinici di applicazione di questa procedura di immaginazione guidata?
Indurre la modificazione e la programmazione dei sogni si è rivelata molto utile nei casi in cui gli incubi siano già per il bambino, l’adolescente e l’adulto un “problema clinico”. Inoltre la tecnica dell’immaginazione guidata (coping imagery) può essere applicata con successo anche nel trattamento dei disturbi d’ansia, dell’umore, nei disturbi post-traumatici da stress e in tutte quelle condizioni cliniche in cui i sogni angosciosi siano parte del quadro psicopatologico e/o ne influenzino negativamente l’umore durante la veglia, confermando al paziente la gravità della propria condizione psicopatologica (meta-cognizioni patogene circa se stesso o il suo stato mentale) (Sibilia, 2013). La pratica è utile anche in età evolutiva nei disturbi d‘ansia da separazione, nei disturbi del sonno con sintomi d’angoscia e terrori notturni, nelle difficoltà di addormentamento e nei risvegli notturni del bambino. Con i bambini si può procedere in psicoterapia facendo “disegnare qualcosa di piacevole” (metodo di Sibilia) o come ho sperimentato io con efficacia, “costruendo con il bambino una storia immaginaria, da leggere o pensare prima di andare a dormire, immaginando di essere il protagonista della storia”. Il bambino deve guardare il disegno prima di addormentarsi o leggere o pensare la storia. Si suggerisce l’esito: “ vedrai che sognerai proprio quello che abbiamo disegnato, la storia che abbiamo scritto insieme”. Questa possibilità di indurre o modificare e programmare i sogni si è rivelata molto utile e si presume potrebbe avere nuovi sviluppi in altri disturbi clinici (ad esempio trattare l’anticipazione negativa e catastrofica nei disturbi d’ansia).

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini, Pesaro
Studio di Psicoterapia Cognitiva -Via Falcone e Borsellino, 22 – Villa Verucchio
Sito web: www.drlorettabezzi.it Blog: www.psicoterapiariminipesaro.it
Cell. 333-2956348 Mail: lorettabezzi@libero.it

Pubblicato nella Categoria Ansia

L’Ansia Sociale o Fobia Sociale: nuovi modelli di trattamento

Comunicazione UmanaL’ansia sociale o fobia sociale è un disagio interpersonale che si sviluppa nel corso del tempo e causa una sofferenza soggettiva caratterizzata da paura e irrequietezza, associata ad attivazione neurovegetativa (es: tremori, rossore, tachicardia, dispnea, vertigini, ecc.), marcato e persistente timore di fronte ad una situazione sociale prevista o da affrontare:

– entrare in un negozio o in un locale pubblico,

– stare in mezzo alla gente,

– uscire di casa e quindi incrociare e/o incontrare persone,

– andare ad una festa,

– telefonare in pubblico,

– partecipare a piccoli gruppi,

– mangiare in pubblico,

– lavorare mentre si è osservati,

– scrivere mentre si è osservati,

-parlare in pubblico,

– guardare negli occhi una persona, ecc.

(Jefferson, 2001).

L’eccessiva paura e l’evitamento sociale causano difficoltà socio – relazionali importanti e invalidanti, che spesso si associano a complicanze quali la depressione, l’abuso di alcol e droghe, nonché alle condotte suicidarie.

La persona non riesce ad abituarsi alle situazioni stressanti e all’ansia da prestazione, manifesta reazioni ansiose spiccate in contesti neutri per altri individui, e,  se osservata sperimenta un aumento dei livelli di arousal, con sintomi neurovegetativi come palpitazioni, tremori e vampate di calore. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Quest’ansia sociale va distinta dalle altre forme di sofferenza psicologica come la vergogna, l’imbarazzo e la timidezza, anche se la distinzione tra timidezza e ansia sociale o timidezza e fobia sociale non sono semplici. Si tratta di un problema che va affrontato sia quando si manifesta come una timidezza cronica, che quando si manifesta come una fobia sociale o come un disturbo evitante di personalità.

La timidezza patologica appartiene di solito all’infanzia e all’adolescenza, mentre l’ansia sociale e il disturbo evitante appartengono all’adolescenza e alla giovane età adulta. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Come si manifesta l’ansia sociale?

L’ansia sociale può essere legata a specifiche situazioni (es. parlare in pubblico) o può essere generalizzata (riguardante la maggior parte delle situazioni sociali) (Clark, Wells, 1995); è un chiaro fenomeno di sofferenza, che si può manifestare nell’esistenza di un individuo sin dalla prima infanzia.

Sembra che i bambini con una maggiore reazione di paura al contatto con l’estraneo siano più inclini a sviluppare comportamenti timidi e che al contatto con gli altri divengano ombrosi, esitanti, poco coinvolti (Clarke e coll., 1984). Fin dalla nascita i futuri ansiosi sociali tendono a dare risposte avverse all’ambiente esterno, prima che si manifestino gli elementi di consapevolezza psicologica circa le difficoltà relazionali legate alla presenza dell’altro (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011).

Quali sono le origini dell’ansia sociale?

Le origini dell’ansia sociale sono molteplici:

– una tendenza costituzionale, che predispone all’esperienza di uno stato emotivo di timore o paura nel confronto con gli altri,

– un’autoconsapevolezza di una rappresentazione di sé negativa,

– uno stile familiare che favorisce la costruzione di un’immagine di sé negativa

– e di una rappresentazione dell’altro come giudicante o rifiutante.

Qual è l’incidenza dell’ansia sociale nella popolazione?

L’ansia sociale colpisce fra l’8 e il 12% della popolazione adulta. Alla timidezza non risolta si aggiungono convinzioni negative sulla propria incapacità di controllare l’agitazione davanti agli altri, previsioni negative sugli eventi da affrontare, idee di inadeguatezza personale unite al timore di essere oggetto di giudizi negativi da parte degli altri.

Le componenti cognitive, gli errori di ragionamento, le convinzioni patogene, le metacognizioni hanno un ruolo importante nel costituire i circoli viziosi di mantenimento dell’ansia e nel confermare le idee irrazionali.

I comportamenti protettivi come l’evitamento stabilizzano il disturbo e contribuiscono al mantenimento di rappresentazioni di sé inadeguate e inefficaci, favorendo l’emergere di altri disturbi emotivi, come la depressione o il ricorso a soluzioni di gestione disfunzionale dello stato di disagio come l’uso di alcol e/o di droghe.

L’ansia sociale in età adulta limita anche la progressione di carriera lavorativa.

Quali sono i modelli di intervento, le terapie per l’ansia sociale?

Per la fobia sociale sono stati sviluppati diversi modelli e diverse tecniche di intervento ( Clark, Beck, 2010), che condividono tutte l’assunzione che il nucleo centrale di questo problema sia la convinzione di essere socialmente inadeguati e conseguentemente di essere oggetto di giudizio negativo da parte di altri.

Queste persone cercano di mascherare con alcuni comportamenti (es. evitamento, ritiro sociale, uso di sostanze) la loro presunta inadeguatezza per evitare il rifiuto sociale. Ciò porta a temere le situazioni sociali e ad evitarle (Hoffmann, 2007).

I nuovi modelli di intervento si focalizzano non solo sugli aspetti intrapersonali, finalizzati ad implementare le abilità carenti, ma anche sugli aspetti interpersonali e sulla comprensione della relazione tra terapeuta e paziente. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Mirano all’alleanza terapeutica come collaborazione con il paziente (empirismo collaborativo), spiegano alla persona il suo funzionamento, il suo disturbo in generale, il ruolo dei vari elementi nel mantenimento del suo disagio, suoi i circoli viziosi.

Prendono in considerazione le convinzioni e i pensieri automatici negativi, per esaminare le prove che la persona porta a loro sostegno, per discuterle, relativizzarle, elaborarle in modo più realistico (decatastrofizzazione).

Lavorano sul concetto che la persona ha di sé (“Non son capace ad esprimermi”), cambiando la percezione e aumentando la sicurezza e l’autostima, per giungere ad un distanziamento critico dalle rappresentazioni minacciose, dai ricordi dolorosi, nei termini di una loro minore drammaticità (ciò implica un’attenuazione dell’iperinvestimento degli scopi personali, ovvero eliminare a qualunque costo il rischio di una brutta figura).

Altro aspetto interessante è che oggi non si enfatizzano solo gli aspetti autovalutativi e i meccanismi cognitivi e comportamentali che mantengono il disturbo (Clark, Wells, 1995, 1997), ma si enfatizza anche il ruolo giocato dalla metavergogna o vergogna della vergogna (“Tutti si stanno accorgendo che sono in difficoltà e che sto diventando rosso, insomma che mi sto vergognando!”) (Mancini e Orazi, 1999, 2004, 2006)

La metavergogna ha un duplice effetto, ossia rende più frequente, drammatica e paradossale la reazione emotiva aumentando la prevenzione o difesa che renderà ancora più frequente e intensa la reazione ( ogni segnale di vergogna si trasformerà in vergogna piena).

Secondo M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli (2011) la terapia dovrebbe essere articolata nelle seguenti fasi:

  1. Condivisione del modello cognitivista della fobia sociale e interventi psicoedaucativi;

  2. Intervento cognitivista sugli schemi interpersonali e sul decentramento cognitivo;

  3. Intervento comportamentale sulle abilità sociali;

  4. Intervento comportamentale sui comportamenti protettivi;

  5. Esposizioni in vivo;

  6. Fase di chiusura ed esercizi di mantenimento.

Si tratta di un modello che considera fondamentali affrontare i comportamenti protettivi (evitamenti) quando il paziente avrà acquisito altre abilità e avrà costruito con il terapeuta una relazione realmente cooperativa, rimandando le esposizioni sociali in vivo in un secondo momento. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Dott.ssa Loretta Bezzi, Studio di Psicoterapia Cognitiva Villa Verucchio, Rimini, Pesaro

Per info: www.drlorettabezzi.it ; mail lorettabezzi@libero.it; cell. 333-2956348

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini, Villa Verucchio, Pesaro

 

La depressione mascherata: Diagnosi e trattamento

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La depressione mascherata è una forma di depressione che presenta una predominanza di sintomi somatici, fisici, piuttosto che sintomi tipici della depressione categorizzati secondo il DSM –IV- R. Per riuscire a diagnosticarla correttamente è arduo, perché i disagi lamentati dal paziente portano il medico a pensare inizialmente a malattie di altra natura. Inoltre la persona non si percepisce “depressa” ed è convinta che i suoi sintomi abbiano un’origine organica.

Quali sono i sintomi della depressione mascherata?

I sintomi associati alla depressione mascherata sono sintomi fisici:
Insonnia,
Mal di testa,
Vertigini,
Disturbi digestivi,
Crampi addominali,
Alterazione della funzionalità intestinale,
Dolori osteomuscolari generalizzati,
Mal di schiena,
Cervicalgia,
Contratture muscolari,
Stanchezza psicofisica persistente.

I sintomi depressivi veri e propri si manifestano sotto soglia e non raggiungono i criteri per essere inclusi in una diagnosi di depressione evidente. Generalmente nel trattamento ci si focalizza sui disturbi somatoformi, non prendendo in sufficiente considerazione la depressione sottostante. Solo trattando adeguatamente la depressione i sintomi fisici possono regredire.

Come si fa la diagnosi di depressione mascherata?
Per fare una diagnosi di “depressione mascherata” esistono diversi indicatori:
Tendenza a somatizzare durante periodi di difficoltà,
Decorso della malattia episodico, con remissioni stagionali e spontanee,
Sintomi depressivi presenti prima dell’esordio dei sintomi somatoformi,
Andamento ciclico dei sintomi somatici,
Risposta positiva al trattamento con antidepressivi,
Sentimenti di tipo depressivo in funzione della sintomatologia somatica

I sintomi comuni sono: insonnia e stanchezza, dolori alle gambe, senso di oppressione toracica, difficoltà digestive e dell’avo, mal di testa, dolori muscolari, difficoltà ad alzarsi dal letto, difficoltà comunicative, rimuginio sulla sintomatologia e riduzione della vita sociale, che sono maggiormente evidenti al mattino, per cui la persona è portata a non svolgere le attività quotidiane, si assenta dal lavoro.

Prima di arrivare alla diagnosi di depressione mascherata questi pazienti, come quelli con disturbi somatoformi o da somatizzazione, si sottopongono a numerosi esami clinici , che non segnalano alcuna patologia grave, creano solo una maggiore preoccupazione e sconforto. La depressione mascherata viene quindi individuata per esclusione, in assenza di patologie di rilievo che possano giustificare la presenza dei sintomi lamentati.

Qual è il trattamento, come si esce da questo problema?
La depressione mascherata è un disturbo dell’umore analogo alla depressione unipolare e pertanto va trattata con antidepressivi, oltre che con un adeguato supporto psicoterapico, per disinnescare i circoli viziosi negativi che tendono a promuovere la depressione e ad esacerbare i sintomi fisici. Il trattamento psicoterapico più adeguato, come nelle altre forme di depressione è quello di tipo cognitivo-comportamentale, maggiormente supportato da evidenze scientifiche e prove di efficacia. La psicoterapia si deve necessariamente protrarre per diversi mesi, più raramente per diversi anni, o, perlomeno fintanto che il curante e il paziente non ritengono raggiunto l’obiettivo terapeutico fissato all’inizio del trattamento. La terapia con farmaci antidepressivi per capire se il farmaco scelto è efficace va assunta per almeno 2-3 settimane, perché l’effetto terapeutico diventa evidente soltanto dopo un certo tempo di assunzione regolare ai dosaggi indicati dal curante.

A cura della dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini, Pesaro

Dott.ssa Loretta Bezzi, Studio di Psicoterapia Cognitiva Villa Verucchio, Rimini, Pesaro
Per info: www.drlorettabezzi.it ; mail lorettabezzi@libero.it; cell. 333-2956348

La rabbia, la ruminazione rabbiosa e la perdita di controllo

La rabbia, la ruminazione rabbiosa e la perdita di controllo : nuove frontiere in psicoterapia per curare l’aggressività e la depressione

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, psicologa-psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini e Pesaro
www.drlorettabezzi.it

La rabbia è spesso un’emozione mal interpretata, considerata negativamente dalle persone e associata alla violenza e all’aggressività.

Non è necessariamente negativa, anche se una delle convinzioni più diffuse è che sia nociva alla persona e porti inevitabilmente ad uno stato di malessere.

Nella maggior parte delle persone la rabbia tende a scomparire nel giro di 10-15 minuti, se viene considerata un’emozione come tutte le altre e non viene enfatizzata, perché di fatto ha un valore importante ed una sua utilità.

La rabbia avrebbe lo scopo di aiutarci a percepire un’ingiustizia e di conseguenza a fronteggiarla: il suo obiettivo sarebbe quello di fungere da segnale in particolari circostanze .

La rabbia è diversa dall’aggressività, sono due esperienze decisamente differenti.

Quando diventa negativa, patologica la rabbia?

La rabbia diventa negativa quando si trasforma in ruminazione rabbiosa.
Nella ruminazione rabbiosa il pensiero è ripetitivo , legato all’evento passato (es. “non ci posso credere!”, “sono furioso!”), contro fattuale (es. “invece di essere qui avrei potuto fare altro!”) e l’attenzione è sulle situazioni del passato (es.”non ne posso più, anche stavolta è in ritardo!”). (Francesca Martino, 2013).
Il pensiero sul passato amplifica l’intensità e la durata dell’emozione negativa, che sfocia conseguentemente nella vendetta e nell’aggressività (Sukhodolsky, 2001), quando non è rivolta verso se stessi, perchè in quel caso diventa depressione.

Nella depressione il pensiero è costantemente sul passato, non si riesce a vedere un futuro, ma assume contenuti diversi, di tipo vittimistico e pessimistico. Il senso di impotenza del depresso per non riuscire a cambiare, modificare il presente, porta alla ruminazione depressiva, che è anche una ruminazione rabbiosa (auto diretta e non etero diretta come nell’aggressività e nella violenza). Nella rabbia etero diretta dell’aggressivo e del violento non c’è la stessa percezione, sensazione di impotenza del depresso.

Cosa avviene a livello cognitivo, emotivo , del controllo esecutivo e neurofisiologico nella persona che si arrabbia ? La rabbia è sempre un’emozione negativa?

A livello cognitivo l’elaborazione della rabbia presenta differenze individuali. (Francesca Martino, 2013) La ruminazione rabbiosa può centrarsi sulla provocazione (argomentazioni centrate sull’evento “ingiusto”) o sul sé (contenuti legati alla propria persona), alimentando rispettivamente l’aggressività etero diretta (rabbia focalizzata sulla provocazione) o quella auto diretta (rabbia focalizzata sul sé) (Pedersen, 2011).

Nel processamento cognitivo della rabbia si distinguono due stili : lo stile “ why” o analitico (es. “perché proprio a me, proprio io!”) e lo stile “what “o esperienziale (es. “come sono arrivato fino a questo punto?”, “ come è iniziato il tutto?”, “come ho reagito io e come ha reagito l’altro?”, “cosa posso fare la prossima volta?, “cosa avrei potuto fare che non ho fatto?”). Si potrebbe dire che lo stile “what” è quello che canalizza la rabbia in modo positivo, facendola diventare forza e risorsa per la persona, che riesce a vedere l’evento avverso nella sua globalità, obiettivamente .

Se c’è una soluzione al problema la persona riesce a trovarla con lo stile “what”, oppure se non c’è una soluzione la persona riesce ad accettare l’accaduto. Questo è in sintesi il percorso che viene effettuato con una psicoterapia per controllare la rabbia etero diretta (aggressività e violenza) e auto diretta (depressione).

Cosa impedisce di farci uscire dalla rabbia patologica, quella che si trasforma in aggressività o in depressione?

E’ pensando all’evento in maniera astratta e analitica (ruminazione why) , che si mantengono le emozioni di rabbia rispetto alle condizioni sperimentali (reappraisal, distrazione). Inoltre è importante anche la prospettiva con la quale viene rievocato un evento: quella auto-centrata o quella decentrata.
La prospettiva decentrata garantisce un vantaggio, in quanto riduce le emozioni di rabbia rispetto alla condizione auto centrata (Kross, 2005).

Si potrebbe infine dire che lo stile “what” aiuta anche la persona nel decentramento, che a sua volta contribuisce a ridurre l’emozione della rabbia.

Cosa accade a livello emotivo, del controllo esecutivo e neurofisiologico quando proviamo rabbia eccessiva?

A livello emotivo la ruminazione rabbiosa alimenta e mantiene nel tempo l’intensità e la durata della rabbia.(Francesca Martino, 2013) Il pensiero rimane centrato sull’emozione (della rabbia) , che risulta amplificata, contribuendo alla pioggia di pensieri negativi.

A livello del controllo esecutivo la pioggia di pensieri negativi rabbiosi (ruminazione rabbiosa) , implicando un eccessivo dispendio di risorse , agisce negativamente sulla capacità di esercitare un controllo funzionale sui comportamenti aggressivi e vendicativi.(Francesca Martino, 2013)

A livello neurofisiologico la rabbia attiva le strutture corticali ( corteccia prefrontale e insula anteriore) e le strutture sottocorticali (sistema limbico), per cui abbiamo o una iper risposta del sistema cardiovascolare ( sembrerebbe con la ruminazione orientata verso la provocazione) o della produzione di cortisolo ( sembrerebbe con la ruminazione focalizzata sul sé) . (Francesca Martino, 2013)

Concludendo la ruminazione rabbiosa sembra avere un ruolo centrale nel mantenimento di emozioni negative, nella riduzione dell’autocontrollo, nella messa in atto di comportamenti aggressivi e vendicativi (Francesca Martino, 2013). Ritengo abbia anche un ruolo centrale anche nelle depressioni, soprattutto quelle ricorrenti e croniche, legate ad alcune caratteristiche della nostra personalità.

L’intervento psicoterapeutico dovrebbe focalizzarsi sul decentramento (riduce le emozioni di rabbia rispetto alla posizione auto centrata) e sull’apprendimento di uno stile “what” (esperienziale, basato sulla visione obiettiva dell’evento, sul che cosa sia possibile fare per risolvere il problema), che aiuterebbe a canalizzare positivamente la rabbia, prevenendo la ruminazione rabbiosa, il viraggio nel comportamento aggressivo e vendicativo o nell’atteggiamento e nel pensiero depressivo.

Parent Training con i genitori

Il Parent Training con i genitori nel trattamento dei disturbi esternalizzanti dell’età evolutiva


Il Parent Training  è  una forma di intervento strutturato in  gruppo con genitori  con la specifica finalità di promuovere il benessere dei figli. Il Parent Training (abbreviazione PT) è uno degli interventi maggiormente utilizzati e studiati per i disturbi esternalizzanti dell’età evolutiva (disturbi oppositivo-provocatori, disturbi della condotta, disturbi dell’attenzione con e senza e iperattività, disturbi da comportamento dirompente, ecc.).Viene anche proposto per generiche problematiche di tipo educativo, per alcuni disturbi internalizzanti (ansia , depressione) e somatoformi, per i disturbi generalizzati dello sviluppo, nell’autismo, nel ritardo mentale e in altri tipi di disabilità. Ultimamente i Parent Training vengono utilizzatianche in ambito psicosociale, per migliorare le funzioni genitoriali nelle famiglie con bambini a rischio di trascuratezza o maltrattamento.

Come viene condotto un Parent Training?

Il Parent Training  è una forma di intervento strutturato e manualizzato, realizzato in gruppo (con genitori accomunati dall’esperienza di relazione con un figlio con problematiche specifiche) o con la coppia genitoriale (vengono preferiti quando sono presenti disturbi di personalità o depressione maggiore nei genitori, o quando si tratta di una coppia separata ad alta conflittualità).

E’ un approccio di derivazione statunitense, che si è diffuso a partire dalla fine degli anni sessanta. Viene condotto da un esperto con la specifica finalità di migliorare o modificare le pratiche genitoriali, al fine di promuovere il benessere dei figli.

Si propone di incrementare le abilità del genitore nella gestione quotidiana del figlio, di ridurre lo stress genitoriale e familiare , nonché di incrementare le capacità genitoriali nella soluzione dei problemi(Pietro Muratori, Sara Pezzica, Furio Lambruschi, 2013). In pratica i genitori imparano ad utilizzare tecniche di gestione dei comportamenti problematici del figlio (es. procedure di rinforzo o di estinzione) e a costituirsi nei confronti del figlio come un modello adeguato nelle varie situazioni (modellamento).

La cornice di riferimento è il comportamentismo e il paradigma dell’apprendimento sociale.

 

Come vengono strutturati i programmi di Parent Training?

I programmi vengono ideati su contenuti differenti, a seconda del tipo di problema da trattare. Gli incontri di gruppo vengono suddivisi in moduli, che affrontano ciascuno un tema specifico e costituiscono parte integrante di un percorso da compiere con i genitori. Di solito vengono inclusi nei training moduli sulla conoscenza dello sviluppo tipico del bambino e del problema o disturbo di cui è affetto ( es: autismo, disturbo oppositivo-provocatorio, della condotta, ecc.), sul senso di auto-efficacia dei genitori, sulle abilità comunicative con il bambino, sullo sviluppo di adeguate strategie educative e di gestione del problema o comportamento del figlio, ecc. Vengono anche integrate tecniche terapeutiche diverse come discussioni di gruppo, homework, role-playing, tecniche di rinforzo, video feedback, ecc.

 

Il conduttore si pone come un coach della funzione genitoriale, un esperto nei problemi del bambino, che deve possedere buone capacità relazionali, comunicative e di mediazione con le famiglie (Webster-Stratton, Herbert, 1994).

 

Come si svolge un Parent Training con gruppi di genitori?

Gli incontri di gruppo si svolgono a gruppi di 5-6 coppie di genitori ed è generalmente richiesta la presenza di entrambi i genitori. Ciò è determinante per la comprensione del disagio, per la condivisione coerente delle scelte educative e per offrire migliori possibilità di crescita al bambino (Lambruschi, 2004). Si segue un criterio di omogeneità per quanto riguarda l’età dei figli, per orientare in modo più specifico la tipologia degli interventi, rispettando le esigenze evolutive dei figli e per favorire maggiori occasioni di condivisione e processi di identificazione. Si tratta generalmente di gruppi chiusi, in cui tutti i membri iniziano e concludono insieme il percorso terapeutico. La durata può variare dai 10 ai 20 incontri, in base alla tipologia del problema e al programma scelto. Le sedute preferibilmente vengono condotte a cadenza quindicinale e hanno una durata di due ore. Stabilire un tempo consente una maggiore densità del lavoro e una più rapida applicazione alle vicende quotidiane di quanto appreso nell’esperienza di gruppo.

Il conduttore accoglie e offre uno spazio di elaborazione ai temi che si presume possano essere adeguatamente gestiti negli spazi e nei tempi previsti dal percorso, in modo che le sofferenze, le paure e i conflitti del singolo non vadano a ripercuotersi impropriamente sugli altri membri del gruppo (Pietro Muratori, Sara Pezzica, Furio Lambruschi, 2013).

Durante i percorsi di PT il conduttore procede ad una graduale spiegazione delle strategie educative e del loro inserimento nel contesto quotidiano del bambino. Si tratta di strategie di derivazione cognitivo- comportamentale, veicolate all’interno del gruppo, che dovranno essere sottoposte a verifica empirica da parte dei genitori: loro stessi verificheranno se si producono cambiamenti e risultati attesi. Le sessioni vengono accompagnate da schede/esercizi che i genitori dovranno completare a casa e che poi verranno verificati all’interno del gruppo. Questo per apprendere buone “pratiche educative” e ricevere un costante monitoraggio della loro corretta applicazione.

Si deve sviluppare fra conduttore e genitori una relazione tendenzialmente simmetrica e paritetica, va costruita una solida alleanza terapeutica e il clinico deve essere in grado di immaginare le scene di vita familiare così come il genitore le vede quotidianamente. Le ricerche mostrano come un’alleanza cooperativa così strutturata sia strettamente correlata alla successiva percezione di miglioramenti nella situazione problematica del figlio da parte del genitore (Kazdin, Whitley, marciano, 2006)

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa – Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini, Pesaro

Il trattamento in psicoterapia dei sogni d’angoscia e degli incubi

Quando si parla di trattamento in psicoterapia dei sogni d’angoscia e degli incubi c’è da dire che le attività mentali non si fermano durante il sonno e gli incubi possono essere modificati, trattati riducendo la frequenza dei contenuti angosciosi.

Le prime ricerche sul trattamento degli incubi risalgono agli anni Settanta e Ottanta (Bishay nel 1985), anche se non ebbero la risonanza che meritavano perché si trattava di una casistica limitata e mancava un gruppo di controllo. Solo negli anni Novanta Krakow e coll (1993) pubblicarono i risultati positivi di un trattamento cognitivo-comportamentale a lungo termine ( 30 mesi), applicato ad un’ampia casistica di pazienti con uno studio controllato e con un metodo di “pratica immaginativa” (imagery rehearsal) molto simile al precedente.

Più recentemente Germain e coll. (2004) hanno replicato la “imagery rehearsal” e si sono orientati sul trattamento degli incubi nei soggetti vittime di aggressioni e affetti da PTSD (Disturbo Post Traumatico da Stress). In entrambi gli studi gli incubi si riducevano drasticamente e miglioravano anche altri parametri del sonno.

Su che cosa si basa questo metodo per il trattamento dei sogni d’angoscia e degli incubi?
Questo metodo si basa sul concetto comportamentale di “prova pratica” ( re- hearsal) e il soggetto viene istruito a comporre per iscritto in anticipo una descrizione di un sogno per lui desiderabile, quindi a praticarlo nell’immaginazione. Il compito che viene dato è quello di leggerlo prima di andare a dormire, quindi nel contempo di immaginare di sognarlo .
Si tratta di una pratica che aumenta di molto la probabilità di sognare proprio quel sogno, oppure parti importanti o contenuti emozionali positivi che quel sogno contiene. Si può anche modificare un sogno d’angoscia con una variante felice, un finale positivo di un sogno angoscioso ricorrente (metodo di Krakow) , oppure la storia può essere prodotta totalmente con la fantasia (Sibilia, 2006, 2010).

immagine onirica del trattamento in psicoterapia dei sogni e degli incubi
immagine onirica del trattamento in psicoterapia dei sogni e degli incubi

Non è questo un metodo nuovo in terapia cognitivo-comportamentale, sono già state usate procedure di immaginazione guidata (es. “coping imagery”). Anche gli indiani Senoi d’America usavano condividere e modificare i propri sogni fino a conclusioni soddisfacenti: gli adulti insegnavano ai bambini a raccontare i propri sogni e a come comportarsi nella vita onirica. (Sibilia, 2013)
Quali sono gli ambiti di applicazione clinica di questa procedura?

Metodo in psicoterapia dei sogni d’angoscia e degli incubi

Indurre la modificazione e la programmazione dei sogni si è rivelata molto utile nei casi in cui gli incubi sono un problema clinico. Potrebbe essere applicata nel trattamento dei disturbi d’ansia e dell’umore, nei disturbi post-traumatici da stress e in tutte quelle condizioni cliniche in cui i sogni angosciosi sono parte del quadro psicopatologico e ne influenzano negativamente l’umore durante la veglia, confermando al paziente la gravità della propria condizione psicopatologica (meta-cognizioni patogene circa se stesso o il suo stato mentale) (Sibilia, 2013).
La pratica è utile anche in età evolutiva nei disturbi ‘ansia da separazione, nei disturbi del sonno con sintomi d’angoscia e terrori notturni, nelle difficoltà di addormentamento del bambino e risvegli notturni.
Si può procedere facendo disegnare qualcosa di piacevole in seduta al bambino (metodo di Sibilia) o, come ho sperimentato con efficacia, costruendo con il bambino una storia immaginaria, da leggere o pensare prima di andare a dormire, immaginando di essere il protagonista della storia. Il bambino deve guardare il disegno prima di addormentarsi o leggere o pensare alla storia. Si suggerisce l’esito: “ vedrai che sognerai proprio quello che abbiamo disegnato, la storia che abbiamo scritto insieme”.
Questa possibilità di indurre o modificare e programmare i sogni si è rivelata molto utile e potrebbe avere nuovi sviluppi in altri disturbi clinici (ad esempio trattare l’anticipazione negativa e catastrofica nei disturbi d’ansia).
A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini, Pesaro

Pubblicato nella Categoria Ansia

I disturbi psicosessuali e la terapia mansionale integrata

Nei disturbi psicosessuali (eiaculazione precoce, impotenza, desiderio sessuale assente o carente, anorgasmia, vaginismo, dolori sessuali durante il coito, ecc.) la terapia mansionale integrata è il trattamento specifico d’elezione. E’ una terapia breve (durata fra i 4 e i 12 mesi, con sedute settimanali), strategica, direttiva, orientata ad uno scopo preciso e definito: il minimo cambiamento stabile possibile di comportamenti, emozioni e convinzioni sulla sessualità.

Come viene strutturata una seduta di “ terapia mansionale integrata”?
La seduta viene preferibilmente svolta in coppia, anche se può essere applicata al singolo individuo. Se strutturata in una terapia di coppia viene finalizzata alla ricerca della cooperazione e dell’intimità. I primi colloqui vengono utilizzati per la ricostruzione del problema e la sua definizione in termini adeguati alla terapia (definizione del contratto terapeutico e degli obiettivi della terapia). La franchezza e la semplicità con cui si pronunciano i termini sessuali e si parla di rapporti sessuali sono determinanti per superare l’imbarazzo iniziale e stabilire una comunicazione franca e aperta. Vengono anche indagati possibili sospetti di organicità (cause organiche). La ridefinizione corretta e condivisa del problema (lettura del problema senza colpevolizzare nessuno) è il presupposto per impostare un’efficace strategia terapeutica. Vengono definiti gli elementi da cambiare, gli obiettivi (lo stato desiderato, la modificazione del modo di comportarsi o delle emozioni), i metodi, il modo di cooperare. La terapia mansionale integrata si struttura in quattro fasi:
1. La fase prima fase è quella della conoscenza di sé , riguarda la conoscenza personale, comportamentale del proprio corpo, delle risposte sessuali a partire dall’esplorazione visiva e tattile , la conoscenza cognitiva o consapevolezza dei pensieri, del dialogo interno, del proprio immaginario e dei propri contenuti emozionali, ottenuta con il processo dell’auto osservazione e infine la conoscenza relazionale, intesa dal punto di vista della sessualità, dei propri comportamenti relazionali, nonché della capacità di riconoscere il comportamento dell’altro come una risposta evocata e non.
2. La seconda fase è quella della “conoscenza dell’altro e di sé tramite l’altro“, il partner diventa uno specchio in cui osservarsi, sempre sui tre livelli: a) comportamentale, in riferimento al corpo e alle risposte sessuali del partner; b) cognitivo, inteso come scoperta della risposta emotiva e dei desideri del partner ; c) relazionale, inteso come giochi di coppia ed esplicitazione delle richieste relazionali.
3. La terza fase è quella della “conoscenza del proprio piacere e delle proprie emozioni “, con la possibilità di sperimentare il piacere sessuale, di scoprirlo nel suo aspetto individuale e di entrare in contatto con le proprie emozioni.
4. La quarta fase è quella della “conoscenza del piacere di coppia e dell’intimità “, che comprende l’esplorazione dei comportamenti utili a procurare reciprocamente piacere , nonché l’esposizione a livelli di intimità crescente con la condivisione delle emozioni sessuali, allo scopo di sperimentare l’affidamento reciproco come traguardo in un processo di cooperazione.

Le mansioni sessuali sono prescrizioni di comportamenti sessuali dati a scopo terapeutico, dei veri e propri compiti che non devono essere spiacevoli, ma cogliere gli aspetti gradevoli. Lo scopo della mansione sessuale è quello di guidare la coppia all’esplorazione della sessualità. Questi compiti vengono assegnati a fine seduta, in modo preciso, diretto, chiaro e con una terminologia adeguata. Ogni mansione rappresenta un gradino della terapia e va calibrata sulla persona, sulla coppia e sulla terapia (si deve adattare al momento specifico della terapia). Ogni volta che si riprende la terapia, ad inizio seduta, viene analizzata l’esecuzione della mansione (che viene svolta a casa,) in modo attento e preciso si sottolineano le scoperte, si incoraggia ad affrontare le difficoltà e si rassicura sulla possibilità di superarle. Così facendo la coppia diventa consapevole del suo processo di cambiamento. Prima di iniziare con le mansioni il terapeuta chiarisce cosa vuole ottenere con i compiti che prescrive, quali sono le aspettative della persona, quali sono le tappe intermedie, gli ostacoli che si incontreranno, su quali risorse si potrà contare e quali sono gli indicatori concreti per misurare il procedere della terapia e il raggiungimento dei risultati.

Le terapie mansionali integrate non sono mirate ad una ristrutturazione complessiva della personalità, ma sono focalizzate sul sintomo e sulla risoluzione stabile e duratura dello stesso; modificano solo ciò che è necessario per ottenere il minimo cambiamento stabile possibile. Il cambiamento avviene perché comportandomi in maniera nuova e diversa scopro che posso essere diverso, costruisco una parte di me stesso e quindi cambio l’idea che avevo di me stesso e degli altri. I disturbi sessuali non sono necessariamente fondati su disturbi profondi, ma il più delle volte su problemi più superficiali quali la previsione di una prestazione scadente, la paura di essere respinti, l’incapacità di controllare le proprie emozioni. Come dice Roberto Lorenzini (1987): “ gli obiettivi nelle terapie sessuali sono la rimozione degli ostacoli immediati e una soddisfacente espressione sessuale”.

Studio di Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale – Dott.ssa Loretta Bezzi
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