Il trattamento dei disturbi del sonno su bambini, adolescenti e adulti

Il trattamento dei disturbi del sonno: quale intervento psicoterapico con bambini, adolescenti e adulti dei “sogni d’angoscia” e degli “ incubi”

Quando si parla di disturbi del sonno, di sogni d’angoscia e di incubi il trattamento psicoterapico è possibile sia con bambini che con adolescenti e adulti, perché gli incubi possono essere modificati e trattati, riducendo la frequenza dei contenuti angosciosi (le attività mentali non si fermano durante il sonno).

Quando sono iniziate le prime ricerche scientifiche e i primi trattamenti psicoterapici dei sogni d’angoscia e degli incubi?
Le prime ricerche sul trattamento degli incubi risalgono agli anni Settanta e Ottanta (Bishay nel 1985), anche se non ebbero la risonanza che meritavano, perché si trattava di una casistica limitata e mancava un gruppo di controllo. Solo negli anni Novanta Krakow e coll (1993) pubblicarono i risultati positivi di un trattamento cognitivo-comportamentale dei sogni d’angoscia e degli incubi a lungo termine (30 mesi), applicato ad un’ampia casistica di pazienti, con uno studio controllato e con un metodo di “pratica immaginativa” (imagery rehearsal) molto simile al precedente. Recentemente Germain e coll. (2004) hanno replicato la “imagery rehearsal” e si sono orientati sul trattamento degli incubi nei soggetti vittime di aggressioni e affetti da PTSD (Disturbo Post Traumatico da Stress). In entrambi gli studi gli incubi si riducevano drasticamente e miglioravano anche altri parametri del sonno.

Su cosa si basa questo metodo per il trattamento dei sogni d’angoscia e degli incubi?
Questo metodo si basa sul concetto comportamentale di “prova pratica” ( re- hearsal) e il soggetto viene istruito a comporre per iscritto, in anticipo, una descrizione di un sogno per lui desiderabile e a praticarlo nell’immaginazione. Il compito che viene dato è quello di leggerlo prima di andare a dormire e nel contempo di immaginare di sognarlo . Questa pratica aumenta di molto la probabilità di sognare proprio quel sogno, oppure parti importanti o contenuti emozionali positivi che quel sogno contiene. Si può anche modificare un sogno d’angoscia con una variante felice, un finale positivo di un sogno angoscioso ricorrente (metodo di Krakow) , oppure la storia può essere prodotta totalmente con la fantasia (Sibilia, 2006, 2010).

Questo non è un metodo nuovo, perché sono già state usate procedure di immaginazione guidata (es. “coping imagery”). Anche gli indiani Senoi d’America usavano condividere e modificare i propri sogni fino a conclusioni soddisfacenti: gli adulti insegnavano ai bambini a raccontare i propri sogni e a come comportarsi nella vita onirica. (Sibilia, 2013)

Quali sono gli ambiti clinici di applicazione di questa procedura di immaginazione guidata?
Indurre la modificazione e la programmazione dei sogni si è rivelata molto utile nei casi in cui gli incubi siano già per il bambino, l’adolescente e l’adulto un “problema clinico”. Inoltre la tecnica dell’immaginazione guidata (coping imagery) può essere applicata con successo anche nel trattamento dei disturbi d’ansia, dell’umore, nei disturbi post-traumatici da stress e in tutte quelle condizioni cliniche in cui i sogni angosciosi siano parte del quadro psicopatologico e/o ne influenzino negativamente l’umore durante la veglia, confermando al paziente la gravità della propria condizione psicopatologica (meta-cognizioni patogene circa se stesso o il suo stato mentale) (Sibilia, 2013). La pratica è utile anche in età evolutiva nei disturbi d‘ansia da separazione, nei disturbi del sonno con sintomi d’angoscia e terrori notturni, nelle difficoltà di addormentamento e nei risvegli notturni del bambino. Con i bambini si può procedere in psicoterapia facendo “disegnare qualcosa di piacevole” (metodo di Sibilia) o come ho sperimentato io con efficacia, “costruendo con il bambino una storia immaginaria, da leggere o pensare prima di andare a dormire, immaginando di essere il protagonista della storia”. Il bambino deve guardare il disegno prima di addormentarsi o leggere o pensare la storia. Si suggerisce l’esito: “ vedrai che sognerai proprio quello che abbiamo disegnato, la storia che abbiamo scritto insieme”. Questa possibilità di indurre o modificare e programmare i sogni si è rivelata molto utile e si presume potrebbe avere nuovi sviluppi in altri disturbi clinici (ad esempio trattare l’anticipazione negativa e catastrofica nei disturbi d’ansia).

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini, Pesaro
Studio di Psicoterapia Cognitiva -Via Falcone e Borsellino, 22 – Villa Verucchio
Sito web: www.drlorettabezzi.it Blog: www.psicoterapiariminipesaro.it
Cell. 333-2956348 Mail: lorettabezzi@libero.it

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L’Ansia Sociale o Fobia Sociale: nuovi modelli di trattamento

Comunicazione UmanaL’ansia sociale o fobia sociale è un disagio interpersonale che si sviluppa nel corso del tempo e causa una sofferenza soggettiva caratterizzata da paura e irrequietezza, associata ad attivazione neurovegetativa (es: tremori, rossore, tachicardia, dispnea, vertigini, ecc.), marcato e persistente timore di fronte ad una situazione sociale prevista o da affrontare:

– entrare in un negozio o in un locale pubblico,

– stare in mezzo alla gente,

– uscire di casa e quindi incrociare e/o incontrare persone,

– andare ad una festa,

– telefonare in pubblico,

– partecipare a piccoli gruppi,

– mangiare in pubblico,

– lavorare mentre si è osservati,

– scrivere mentre si è osservati,

-parlare in pubblico,

– guardare negli occhi una persona, ecc.

(Jefferson, 2001).

L’eccessiva paura e l’evitamento sociale causano difficoltà socio – relazionali importanti e invalidanti, che spesso si associano a complicanze quali la depressione, l’abuso di alcol e droghe, nonché alle condotte suicidarie.

La persona non riesce ad abituarsi alle situazioni stressanti e all’ansia da prestazione, manifesta reazioni ansiose spiccate in contesti neutri per altri individui, e,  se osservata sperimenta un aumento dei livelli di arousal, con sintomi neurovegetativi come palpitazioni, tremori e vampate di calore. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Quest’ansia sociale va distinta dalle altre forme di sofferenza psicologica come la vergogna, l’imbarazzo e la timidezza, anche se la distinzione tra timidezza e ansia sociale o timidezza e fobia sociale non sono semplici. Si tratta di un problema che va affrontato sia quando si manifesta come una timidezza cronica, che quando si manifesta come una fobia sociale o come un disturbo evitante di personalità.

La timidezza patologica appartiene di solito all’infanzia e all’adolescenza, mentre l’ansia sociale e il disturbo evitante appartengono all’adolescenza e alla giovane età adulta. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Come si manifesta l’ansia sociale?

L’ansia sociale può essere legata a specifiche situazioni (es. parlare in pubblico) o può essere generalizzata (riguardante la maggior parte delle situazioni sociali) (Clark, Wells, 1995); è un chiaro fenomeno di sofferenza, che si può manifestare nell’esistenza di un individuo sin dalla prima infanzia.

Sembra che i bambini con una maggiore reazione di paura al contatto con l’estraneo siano più inclini a sviluppare comportamenti timidi e che al contatto con gli altri divengano ombrosi, esitanti, poco coinvolti (Clarke e coll., 1984). Fin dalla nascita i futuri ansiosi sociali tendono a dare risposte avverse all’ambiente esterno, prima che si manifestino gli elementi di consapevolezza psicologica circa le difficoltà relazionali legate alla presenza dell’altro (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011).

Quali sono le origini dell’ansia sociale?

Le origini dell’ansia sociale sono molteplici:

– una tendenza costituzionale, che predispone all’esperienza di uno stato emotivo di timore o paura nel confronto con gli altri,

– un’autoconsapevolezza di una rappresentazione di sé negativa,

– uno stile familiare che favorisce la costruzione di un’immagine di sé negativa

– e di una rappresentazione dell’altro come giudicante o rifiutante.

Qual è l’incidenza dell’ansia sociale nella popolazione?

L’ansia sociale colpisce fra l’8 e il 12% della popolazione adulta. Alla timidezza non risolta si aggiungono convinzioni negative sulla propria incapacità di controllare l’agitazione davanti agli altri, previsioni negative sugli eventi da affrontare, idee di inadeguatezza personale unite al timore di essere oggetto di giudizi negativi da parte degli altri.

Le componenti cognitive, gli errori di ragionamento, le convinzioni patogene, le metacognizioni hanno un ruolo importante nel costituire i circoli viziosi di mantenimento dell’ansia e nel confermare le idee irrazionali.

I comportamenti protettivi come l’evitamento stabilizzano il disturbo e contribuiscono al mantenimento di rappresentazioni di sé inadeguate e inefficaci, favorendo l’emergere di altri disturbi emotivi, come la depressione o il ricorso a soluzioni di gestione disfunzionale dello stato di disagio come l’uso di alcol e/o di droghe.

L’ansia sociale in età adulta limita anche la progressione di carriera lavorativa.

Quali sono i modelli di intervento, le terapie per l’ansia sociale?

Per la fobia sociale sono stati sviluppati diversi modelli e diverse tecniche di intervento ( Clark, Beck, 2010), che condividono tutte l’assunzione che il nucleo centrale di questo problema sia la convinzione di essere socialmente inadeguati e conseguentemente di essere oggetto di giudizio negativo da parte di altri.

Queste persone cercano di mascherare con alcuni comportamenti (es. evitamento, ritiro sociale, uso di sostanze) la loro presunta inadeguatezza per evitare il rifiuto sociale. Ciò porta a temere le situazioni sociali e ad evitarle (Hoffmann, 2007).

I nuovi modelli di intervento si focalizzano non solo sugli aspetti intrapersonali, finalizzati ad implementare le abilità carenti, ma anche sugli aspetti interpersonali e sulla comprensione della relazione tra terapeuta e paziente. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Mirano all’alleanza terapeutica come collaborazione con il paziente (empirismo collaborativo), spiegano alla persona il suo funzionamento, il suo disturbo in generale, il ruolo dei vari elementi nel mantenimento del suo disagio, suoi i circoli viziosi.

Prendono in considerazione le convinzioni e i pensieri automatici negativi, per esaminare le prove che la persona porta a loro sostegno, per discuterle, relativizzarle, elaborarle in modo più realistico (decatastrofizzazione).

Lavorano sul concetto che la persona ha di sé (“Non son capace ad esprimermi”), cambiando la percezione e aumentando la sicurezza e l’autostima, per giungere ad un distanziamento critico dalle rappresentazioni minacciose, dai ricordi dolorosi, nei termini di una loro minore drammaticità (ciò implica un’attenuazione dell’iperinvestimento degli scopi personali, ovvero eliminare a qualunque costo il rischio di una brutta figura).

Altro aspetto interessante è che oggi non si enfatizzano solo gli aspetti autovalutativi e i meccanismi cognitivi e comportamentali che mantengono il disturbo (Clark, Wells, 1995, 1997), ma si enfatizza anche il ruolo giocato dalla metavergogna o vergogna della vergogna (“Tutti si stanno accorgendo che sono in difficoltà e che sto diventando rosso, insomma che mi sto vergognando!”) (Mancini e Orazi, 1999, 2004, 2006)

La metavergogna ha un duplice effetto, ossia rende più frequente, drammatica e paradossale la reazione emotiva aumentando la prevenzione o difesa che renderà ancora più frequente e intensa la reazione ( ogni segnale di vergogna si trasformerà in vergogna piena).

Secondo M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli (2011) la terapia dovrebbe essere articolata nelle seguenti fasi:

  1. Condivisione del modello cognitivista della fobia sociale e interventi psicoedaucativi;

  2. Intervento cognitivista sugli schemi interpersonali e sul decentramento cognitivo;

  3. Intervento comportamentale sulle abilità sociali;

  4. Intervento comportamentale sui comportamenti protettivi;

  5. Esposizioni in vivo;

  6. Fase di chiusura ed esercizi di mantenimento.

Si tratta di un modello che considera fondamentali affrontare i comportamenti protettivi (evitamenti) quando il paziente avrà acquisito altre abilità e avrà costruito con il terapeuta una relazione realmente cooperativa, rimandando le esposizioni sociali in vivo in un secondo momento. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Dott.ssa Loretta Bezzi, Studio di Psicoterapia Cognitiva Villa Verucchio, Rimini, Pesaro

Per info: www.drlorettabezzi.it ; mail lorettabezzi@libero.it; cell. 333-2956348

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini, Villa Verucchio, Pesaro

 

La rabbia, la ruminazione rabbiosa e la perdita di controllo

La rabbia, la ruminazione rabbiosa e la perdita di controllo : nuove frontiere in psicoterapia per curare l’aggressività e la depressione

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, psicologa-psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini e Pesaro
www.drlorettabezzi.it

La rabbia è spesso un’emozione mal interpretata, considerata negativamente dalle persone e associata alla violenza e all’aggressività.

Non è necessariamente negativa, anche se una delle convinzioni più diffuse è che sia nociva alla persona e porti inevitabilmente ad uno stato di malessere.

Nella maggior parte delle persone la rabbia tende a scomparire nel giro di 10-15 minuti, se viene considerata un’emozione come tutte le altre e non viene enfatizzata, perché di fatto ha un valore importante ed una sua utilità.

La rabbia avrebbe lo scopo di aiutarci a percepire un’ingiustizia e di conseguenza a fronteggiarla: il suo obiettivo sarebbe quello di fungere da segnale in particolari circostanze .

La rabbia è diversa dall’aggressività, sono due esperienze decisamente differenti.

Quando diventa negativa, patologica la rabbia?

La rabbia diventa negativa quando si trasforma in ruminazione rabbiosa.
Nella ruminazione rabbiosa il pensiero è ripetitivo , legato all’evento passato (es. “non ci posso credere!”, “sono furioso!”), contro fattuale (es. “invece di essere qui avrei potuto fare altro!”) e l’attenzione è sulle situazioni del passato (es.”non ne posso più, anche stavolta è in ritardo!”). (Francesca Martino, 2013).
Il pensiero sul passato amplifica l’intensità e la durata dell’emozione negativa, che sfocia conseguentemente nella vendetta e nell’aggressività (Sukhodolsky, 2001), quando non è rivolta verso se stessi, perchè in quel caso diventa depressione.

Nella depressione il pensiero è costantemente sul passato, non si riesce a vedere un futuro, ma assume contenuti diversi, di tipo vittimistico e pessimistico. Il senso di impotenza del depresso per non riuscire a cambiare, modificare il presente, porta alla ruminazione depressiva, che è anche una ruminazione rabbiosa (auto diretta e non etero diretta come nell’aggressività e nella violenza). Nella rabbia etero diretta dell’aggressivo e del violento non c’è la stessa percezione, sensazione di impotenza del depresso.

Cosa avviene a livello cognitivo, emotivo , del controllo esecutivo e neurofisiologico nella persona che si arrabbia ? La rabbia è sempre un’emozione negativa?

A livello cognitivo l’elaborazione della rabbia presenta differenze individuali. (Francesca Martino, 2013) La ruminazione rabbiosa può centrarsi sulla provocazione (argomentazioni centrate sull’evento “ingiusto”) o sul sé (contenuti legati alla propria persona), alimentando rispettivamente l’aggressività etero diretta (rabbia focalizzata sulla provocazione) o quella auto diretta (rabbia focalizzata sul sé) (Pedersen, 2011).

Nel processamento cognitivo della rabbia si distinguono due stili : lo stile “ why” o analitico (es. “perché proprio a me, proprio io!”) e lo stile “what “o esperienziale (es. “come sono arrivato fino a questo punto?”, “ come è iniziato il tutto?”, “come ho reagito io e come ha reagito l’altro?”, “cosa posso fare la prossima volta?, “cosa avrei potuto fare che non ho fatto?”). Si potrebbe dire che lo stile “what” è quello che canalizza la rabbia in modo positivo, facendola diventare forza e risorsa per la persona, che riesce a vedere l’evento avverso nella sua globalità, obiettivamente .

Se c’è una soluzione al problema la persona riesce a trovarla con lo stile “what”, oppure se non c’è una soluzione la persona riesce ad accettare l’accaduto. Questo è in sintesi il percorso che viene effettuato con una psicoterapia per controllare la rabbia etero diretta (aggressività e violenza) e auto diretta (depressione).

Cosa impedisce di farci uscire dalla rabbia patologica, quella che si trasforma in aggressività o in depressione?

E’ pensando all’evento in maniera astratta e analitica (ruminazione why) , che si mantengono le emozioni di rabbia rispetto alle condizioni sperimentali (reappraisal, distrazione). Inoltre è importante anche la prospettiva con la quale viene rievocato un evento: quella auto-centrata o quella decentrata.
La prospettiva decentrata garantisce un vantaggio, in quanto riduce le emozioni di rabbia rispetto alla condizione auto centrata (Kross, 2005).

Si potrebbe infine dire che lo stile “what” aiuta anche la persona nel decentramento, che a sua volta contribuisce a ridurre l’emozione della rabbia.

Cosa accade a livello emotivo, del controllo esecutivo e neurofisiologico quando proviamo rabbia eccessiva?

A livello emotivo la ruminazione rabbiosa alimenta e mantiene nel tempo l’intensità e la durata della rabbia.(Francesca Martino, 2013) Il pensiero rimane centrato sull’emozione (della rabbia) , che risulta amplificata, contribuendo alla pioggia di pensieri negativi.

A livello del controllo esecutivo la pioggia di pensieri negativi rabbiosi (ruminazione rabbiosa) , implicando un eccessivo dispendio di risorse , agisce negativamente sulla capacità di esercitare un controllo funzionale sui comportamenti aggressivi e vendicativi.(Francesca Martino, 2013)

A livello neurofisiologico la rabbia attiva le strutture corticali ( corteccia prefrontale e insula anteriore) e le strutture sottocorticali (sistema limbico), per cui abbiamo o una iper risposta del sistema cardiovascolare ( sembrerebbe con la ruminazione orientata verso la provocazione) o della produzione di cortisolo ( sembrerebbe con la ruminazione focalizzata sul sé) . (Francesca Martino, 2013)

Concludendo la ruminazione rabbiosa sembra avere un ruolo centrale nel mantenimento di emozioni negative, nella riduzione dell’autocontrollo, nella messa in atto di comportamenti aggressivi e vendicativi (Francesca Martino, 2013). Ritengo abbia anche un ruolo centrale anche nelle depressioni, soprattutto quelle ricorrenti e croniche, legate ad alcune caratteristiche della nostra personalità.

L’intervento psicoterapeutico dovrebbe focalizzarsi sul decentramento (riduce le emozioni di rabbia rispetto alla posizione auto centrata) e sull’apprendimento di uno stile “what” (esperienziale, basato sulla visione obiettiva dell’evento, sul che cosa sia possibile fare per risolvere il problema), che aiuterebbe a canalizzare positivamente la rabbia, prevenendo la ruminazione rabbiosa, il viraggio nel comportamento aggressivo e vendicativo o nell’atteggiamento e nel pensiero depressivo.

Il trattamento in psicoterapia dei sogni d’angoscia e degli incubi

Quando si parla di trattamento in psicoterapia dei sogni d’angoscia e degli incubi c’è da dire che le attività mentali non si fermano durante il sonno e gli incubi possono essere modificati, trattati riducendo la frequenza dei contenuti angosciosi.

Le prime ricerche sul trattamento degli incubi risalgono agli anni Settanta e Ottanta (Bishay nel 1985), anche se non ebbero la risonanza che meritavano perché si trattava di una casistica limitata e mancava un gruppo di controllo. Solo negli anni Novanta Krakow e coll (1993) pubblicarono i risultati positivi di un trattamento cognitivo-comportamentale a lungo termine ( 30 mesi), applicato ad un’ampia casistica di pazienti con uno studio controllato e con un metodo di “pratica immaginativa” (imagery rehearsal) molto simile al precedente.

Più recentemente Germain e coll. (2004) hanno replicato la “imagery rehearsal” e si sono orientati sul trattamento degli incubi nei soggetti vittime di aggressioni e affetti da PTSD (Disturbo Post Traumatico da Stress). In entrambi gli studi gli incubi si riducevano drasticamente e miglioravano anche altri parametri del sonno.

Su che cosa si basa questo metodo per il trattamento dei sogni d’angoscia e degli incubi?
Questo metodo si basa sul concetto comportamentale di “prova pratica” ( re- hearsal) e il soggetto viene istruito a comporre per iscritto in anticipo una descrizione di un sogno per lui desiderabile, quindi a praticarlo nell’immaginazione. Il compito che viene dato è quello di leggerlo prima di andare a dormire, quindi nel contempo di immaginare di sognarlo .
Si tratta di una pratica che aumenta di molto la probabilità di sognare proprio quel sogno, oppure parti importanti o contenuti emozionali positivi che quel sogno contiene. Si può anche modificare un sogno d’angoscia con una variante felice, un finale positivo di un sogno angoscioso ricorrente (metodo di Krakow) , oppure la storia può essere prodotta totalmente con la fantasia (Sibilia, 2006, 2010).

immagine onirica del trattamento in psicoterapia dei sogni e degli incubi
immagine onirica del trattamento in psicoterapia dei sogni e degli incubi

Non è questo un metodo nuovo in terapia cognitivo-comportamentale, sono già state usate procedure di immaginazione guidata (es. “coping imagery”). Anche gli indiani Senoi d’America usavano condividere e modificare i propri sogni fino a conclusioni soddisfacenti: gli adulti insegnavano ai bambini a raccontare i propri sogni e a come comportarsi nella vita onirica. (Sibilia, 2013)
Quali sono gli ambiti di applicazione clinica di questa procedura?

Metodo in psicoterapia dei sogni d’angoscia e degli incubi

Indurre la modificazione e la programmazione dei sogni si è rivelata molto utile nei casi in cui gli incubi sono un problema clinico. Potrebbe essere applicata nel trattamento dei disturbi d’ansia e dell’umore, nei disturbi post-traumatici da stress e in tutte quelle condizioni cliniche in cui i sogni angosciosi sono parte del quadro psicopatologico e ne influenzano negativamente l’umore durante la veglia, confermando al paziente la gravità della propria condizione psicopatologica (meta-cognizioni patogene circa se stesso o il suo stato mentale) (Sibilia, 2013).
La pratica è utile anche in età evolutiva nei disturbi ‘ansia da separazione, nei disturbi del sonno con sintomi d’angoscia e terrori notturni, nelle difficoltà di addormentamento del bambino e risvegli notturni.
Si può procedere facendo disegnare qualcosa di piacevole in seduta al bambino (metodo di Sibilia) o, come ho sperimentato con efficacia, costruendo con il bambino una storia immaginaria, da leggere o pensare prima di andare a dormire, immaginando di essere il protagonista della storia. Il bambino deve guardare il disegno prima di addormentarsi o leggere o pensare alla storia. Si suggerisce l’esito: “ vedrai che sognerai proprio quello che abbiamo disegnato, la storia che abbiamo scritto insieme”.
Questa possibilità di indurre o modificare e programmare i sogni si è rivelata molto utile e potrebbe avere nuovi sviluppi in altri disturbi clinici (ad esempio trattare l’anticipazione negativa e catastrofica nei disturbi d’ansia).
A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini, Pesaro

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Ipocondria: ansia per la salute

L’ ipocondria negli ultimi anni si è diffusa negli ambienti clinici (fra gli psicologi, gli psicoterapeuti, i medici , gli psichiatri, ecc) con l’espressione di ansia per la salute (health anxiety) e si prevede che la prossima edizione del manuale diagnostico-statistico, in fase di definizione ( il nuovo DSM – V , che uscirà nel 2012), adotti il termine più accettabile di high health anxiety, che sottolinea le analogie emerse negli ultimi anni fra l’ipocondria e i disturbi d’ansia (Bunmi, Deacon e Abramowitz, 2009), piuttosto che con i disturbi somatoformi, tra i quali l’ipocondria è attualmente inserita.

Chi soffre di un disturbo d’ansia per la salute è spesso veramente disperato, teme di essere affetto o di poter morire di qualche terribile malattia . Lo stesso termine “ipocondria” viene rifiutato da chi ne soffre, perché in realtà si sente veramente male. L’ipotesi cognitivo-comportamentale del disturbo d’ansia per la salute presuppone che il meccanismo centrale dell’ansia sia una tendenza relativamente stabile a interpretare erroneamente i sintomi del corpo, le variazioni fisiche e altre informazioni ritenute rilevanti per la salute come prove dell’esistenza di una malattia (Salkovskis, 1989, 1996; Salkovskis e Clark, 1993; Salkovskis Warwick, 1986, 1990). L’impatto di queste interpretazioni erronee varia a seconda del grado di minaccia percepita, che è determinato dall’interazione di quattro fattori:

1) la probabilità che si manifesti la malattia temuta,

2) la percezione di quanto spaventose sono le conseguenze ( il dolore, la sofferenza di essere malati, la perdita di ruolo, i problemi causati alle persone care),

3) la percezione di quanto è in grado di prevenire peggioramenti della malattia e di quanto sente di poter influire sul suo decorso (la disponibilità di mezzi efficaci per far fronte alla minaccia percepita e di fattori esterni in grado di aiutare),

4) la possibilità di ricorrere ad un aiuto medico efficace (a volte percepiscono i “fattori di salvezza” come valori negativi, ritenendo ad esempio che le terapie per i tumori comportino conseguenze peggiori per il tumore stesso).

Cosa fa la persona che soffre di un disturbo d’ansia per la salute?

La persona rimane costantemente attenta ad ogni piccolo cambiamento somatico, monitorizza il suo corpo alla ricerca della presenza di eventuali segni di malattia, ha la ferma convinzione c he i medici contattati non siano stati in grado di capire la vera natura del suo problema e quindi di fornire una soluzione adeguata; riferisce spesso numerosi malesseri quali mal di testa o mal di stomaco o dolori alla schiena, ma è soprattutto la costante preoccupazione di avere la malattia che causa il disagio maggiore. La preoccupazione è legata allapaura di avere la malattia, non è la preoccupazione per la malattia. Per tale motivo la persona non riesce mai a trovare una risposta adeguata al suo malessere, perché non viene mai affrontato il suo vero problema: la ferma convinzione di avere una malattia, l’elemento cardine di un’ immagine si sé e della vita fortemente invalidante.

L’ansia per la salute o ipocondria solitamente si accompagna ai disturbi dell’umore ( depressione maggiore, distimia) e dell’ansia (disturbo d’ansia generalizzato, disturbo di panico e disturbo ossessivo-compulsivo); inoltre rispetto alla popolazione generale queste persone hanno una probabilità tre volte superiore di avere un disturbo di personalità ( di tipo ossessivo-compulsivo o evitante) e di abusare di sostanze, in particolare benzodiazepine (Barsky, Wyshak e Klerman, 1992; Sakai et al., 2010)

Come avviene il trattamento psicoterapico?

L’approccio di trattamento dell’ansia connessa allo stato di salute è molto simile a quello dell’attacco di panico, per il quale l’approccio cognitivo-comportamentale è il più efficace in base alle evidenze scientifiche. Spesso in passato in questi pazienti si sono verificati anche degli attacchi di panico e inizialmente un trattamento che fronteggia ilcircolo vizioso del panico è molto utile per introdurre la spiegazione cognitiva (modello cognitivo), che serve ad affrontare e fronteggiare il problema connesso all’ansia per la salute. Un trattamento ben riuscito degli attacchi di panico può rivelarsi un efficace mezzo di introduzione alla spiegazione cognitiva delcircolo vizioso dell’ansia connessa alla salute”, che aiuta a risolvere il problema ipocondriaco e ad eliminare la credenza dell’erronea interpretazione catastrofica dei sintomi”, che influisce in modo significativo sui significati pertinenti l’autostima e l’identità personale (queste persone hanno scarsa autostima e un’immagine di sé fragile, vulnerabile). Si interviene sul rimurginio dell’ansia connesso alla salute , si introduce e si aiuta la persona a darsi spiegazioni alternative, a spostare il focus della sua attenzione dal corpo (attenzione selettiva), si agisce sulle credenze centrali (timore sproporzionato di danno, tendenza alla previsione catastrofica, timore dell’incertezza, timori legati alla valutazione di sé e bisogno di controllo), che contribuiscono a mantenere il disturbo (Sassaroli, Lorenzini, Ruggiero, 2006), si effettuano interventi cognitivi basati sulla mindfulness (Lovas e Barsky, 2010), si utilizzano tecniche come l’esposizione e la prevenzione della risposta ( Visser e Bouman, 2001), si fanno elicitare pensieri e relativi significati per modificare errori di pensiero, convinzioni e credenze attraverso l’uso di tecniche cognitivo-comportamentali (Wells, 1999). 

I disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

E’ stata superata l’idea prevalente negli anni 70’ che le ansie e le paure infantili fossero una condizione transitoria o un disturbo reattivo. Il DSM-IV (il Manuale Americano Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, APA 1994) indica un solo disturbo d’ansia come specifico dell’età evolutiva: il Disturbo d’Ansia di Separazione.

Quali sono gli altri disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza?

Secondo il DSM-IV-TR (2001) nell’età evolutiva sarebbero tre le tipologie di disturbi d’ansia:

1) Disturbo d’Ansia di Separazione,

2) Disturbo d’Ansia Generalizzato,

3) Fobia Sociale

In Italia però ultimamente è prevalsa la tendenza, nelle strutture sanitarie pubbliche, ad adottare le categorie diagnostiche dell’ICD-10 ( il Manuale di Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali, WHO, 1992), in cui i Disturbi d’Ansia vengono classificati all’interno delle Sindromi e Disturbi della Sfera Emozionale ad esordio nell’infanzia:

1) Sindrome d’ansia di separazione dell’infanzia,

2) Sindrome fobica dell’infanzia,

3) Sindrome di ansia sociale nell’infanzia,

4)Disturbo da rivalità tra fratelli,

5) Sindromi o disturbi emozionali di altro tipo,

6) Sindrome ansiosa generalizzata dell’infanzia.

Le manifestazioni dell’ansia sono simili nell’adulto e nel bambino?

In età evolutiva molte manifestazioni d’ansia sono molto simili a quelle riscontrabili nell’adulto (ad esempio nel Disturbo d’Ansia generalizzato, nella Fobia Sociale) , anche per quanto riguarda gli aspetti neurovegetativi, comportamentali e cognitivi. In sintesi si ritiene che gran parte della patologia adulta possa avere origine nell’età evolutiva e che la psicopatologia dell’età evolutiva consenta non soltanto la comprensione della sofferenza psichica nei bambini e negli adolescenti, ma anche una conoscenza più analitica dei meccanismi neurobiologici e neuropsicologici che sottendono gran parte della psichiatria degli adulti (Masi, Pfanner, Marcheschi, 2001).

In età evolutiva (tra i 4 e i 20 anni) il tasso di prevalenza dei Disturbi d’Ansia risulta circa tra il 12% (Costello e Tweed, 1994) e il 20-25% (Verhulst, Van der Ende e altri, 1997; Shaffer, Fisher e Dulkan, 1995). Il Disturbo d’Ansia da Separazione è quello che ha la prevalenza maggiore, ma particolarmente elevata risulta essere anche la comorbilità o associazione tra i diversi Disturbi d’Ansia, ma anche tra i Disturbi d’Ansia e i Disturbi dell’Umore (Disturbo Depressivo e Disturbo Bipolare) e tra il Disturbo d’Ansia e il Disturbo da Attenzione e Iperattività. E’ emerso che circa 1/3 dei bambini e adolescenti ansiosi sviluppano un disturbo depressivo e che circa i 2/3 di quelli depressi sviluppano un disturbo d’ansia (Masi, Favilla ed altri, 2000). Gli studi longitudinali su bambini e adolescenti con Disturbi d’Ansia evidenziano che il rischio di sviluppare un Disturbo d’Ansia in età adulta è di 3-4 volte maggiore rispetto ai bambini non affetti (Pine, Cohen e Gurley, 1998, Newman, Moffit e Caspi, 1996).

Come evolvono i disturbi d’ansia nel bambino e nell’adolescente?

Il decorso dei disturbi d’ansia in età evolutiva è correlato all’età dell’esordio , alla durata dei sintomi, alla comorbilità con altri disturbi ansiosi, depressivi o dello sviluppo: l’insorgenza precoce che non compromette troppo l’inserimento sociale, ha una prognosi migliore del disturbo ad insorgenza tardiva, che si manifesta con il rifiuto della scuola o di altri contesti sociali. Ciò che rende la prognosi più negativa in età evolutiva è la comorbilità con la depressione. E’ stato appurato che il disturbo d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza si associa a successive difficoltà di separazione nella vita adulta, a disturbi d’ansia e depressione nevrotica, a difficoltà ad andarsene di casa o a cambiare lavoro e all’agorafobia (Flakierska, Lindstrom e Gillberg, 1988; Gittelman e Klein, 1984).

L’ansia e la depressione sono esempi tipici di disturbi da interiorizzazione, che si manifestano con cognizioni disfunzionali (ipergeneralizzazione, catastrofizzazione, autosvalutazione ) e con un ipercontrollo sul comportamento. I disturbi dell’attenzione, l’iperattività e i disturbi della condotta, al contrario, sono tipici disturbi da esteriorizzazione, dati da una mancanza di autocontrollo e incapacità ad attivare i processi di pensiero in grado di guidare in modo funzionale il comportamento. I disturbi da interiorizzazione sono dati da distorsioni cognitive, errori nell’interpretare e valutare la realtà, che attivano modi di pensare illogici e disfunzionali, mentre i disturbi da esteriorizzazione sono dati da deficit cognitivi, da un’assenza o carenza di processi cognitivi funzionali in circostanze in cui sarebbe utile o proficuo farvi ricorso e che determinano gli agiti impulsivi senza pensiero. Ovviamente il trattamento di questi disturbi è diverso.

In che cosa consiste la terapia?

La terapia cognitiva dei disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza è basata sull’identificazione delle distorsioni cognitive, nel loro riconoscimento (i bambini vengono tormentati dai loro pensieri negativi, dalla paura di essere feriti o spaventati, dalla sensazione di pericolo o minaccia in risposta a qualsiasi evento ambiguo, da autovalutazioni di incapacità e inadeguatezza); la terapia si orienta su tecniche di ristrutturazione cognitiva che consentano la graduale trasformazione delle modalità di pensiero distorte e/o errate, in modo da renderle più flessibili e realistiche. Si prende in considerazione il dialogo interno del bambino, si agisce sulla riduzione dei pensieri negativi identificando e modificando il contenuto dei pensieri negativi o cosiddetti irrazionali. Recentemente ci si è anche focalizzati sull’ analisi dei processi di comprensione degli stati emotivi, che vengono nascosti e modificati (Southam-Gerow e Kendall, 1997) ; la terapia consiste in questo caso nel migliorare la capacità di comprendere e di regolare gli stati emotivi.

Rimuginio nei disturbi d’ansia: nuove prospettive di trattamento

A CURA DELLA DOTT.SSA LORETTA BEZZI, PSICOLOGA-PSICOTERAPEUTA SITCC

Il rimuginio è un fenomeno mentale che si accompagna all’ansia (anche alla depressione, anche se in questo caso la terminologia più adeguata è ruminazione), che contribuisce al suo mantenimento e aggravamento. E’ stato studiato per la prima volta dagli psicoterapeuti cognitivo-comportamentali (Borkovec, Inz, 1990), che inizialmente si sono occupati di approfondire e conoscere i costrutti dell’ansia, ai fini del suo trattamento. Il rimuginio o worry (Sassaroli e Ruggiero, 2003) si connette strettamente al processo della paura. (Borkovec et al., 1983): chi rimugina ha paura, teme sempre che il peggio possa avverarsi e non sa come fronteggiare tale evenienza. Inoltre si sente debole, insicuro, percepisce sostanzialmente il mondo come un posto pieno di pericoli,teme di non avere in sé la capacità di far fronte agli eventi del futuro. La caratteristica fondamentale del rimuginio è la sua ripetitività, pervasività, che occupa tutto lo spazio mentale della persona; i pensieri sono ripetitivi, incontrollabili, intrusivi e focalizzati su contenuti negativi di eventi che potrebbero accadere nel futuro. La preoccupazione è su ogni cosa , su temi che possono riguardare il lavoro, la salute, la famiglia, ecc. Si arriva a rimuginare, a ripetere mentalmente a se stessi che le cose stanno andando male , che qualcosa di brutto potrebbe capitare da un momento all’altro; si tratta di un pensiero di tipo verbale, astratto, privo di dettagli e di focalizzazione visiva (l’immaginazione dei possibili scenari spaventerebbe troppo). E’ questo tipo di pensiero ripetitivo, privo di immaginazione, che contribuirebbe a mantenere il rimuginio e a cronicizzarlo .

Quando è grave il rimuginio?

Il rimuginio è più grave e difficile da eliminare se la persona attribuisce ad esso significati positivi (esempio pensare che rimuginare aiuti a risolvere i problemi, prepari al peggio, riduca la probabilità che accadano cose negative), tanto che cresce all’aumentare delle credenze positive su di esso, sino ad arrivare al rimuginio sul rimuginio (metarimuginio), ovvero al pensare di non avere più il controllo (esempio pensare che rimuginare sia pericoloso, che può portare alla follia , che si potrebbe essere sopraffatti dalle rimuginazioni da non riuscire più a smettere di rimuginare) (Wells, 2000). Il rimuginio senza significati positivi o ascopico è meno grave, la persona sa che rimuginare non è di nessuna utilità, ma tuttavia non riesce a fermarsi (questo senza un aiuto psicoterapeutico).

Quando diventa patologico il rimuginio?

Il rimuginio diventa patologico e disfunzionale quando è eccessivo e incontrollabile, mentre rappresenta un processo umano normale quando è occasionale ( capita a tutti di preoccuparsi per il futuro occasionalmente). Il rimuginio implica pensieri negativi , un dialogo con se stessi riguardo a possibili minacce future (previsioni negative di disgrazie future possibili); si distingue in ciò dalla ruminazione depressiva, che è legata al ricordo e all’interpretazione negativa di eventi passati. In altre parole, a differenza dell’ansioso il depresso quando rimugina tenderebbe a sostenere con argomenti articolati e complessi il proprio pessimismo (Nolen-Hoeksema, 2000; Fresco, Frankel, Mennin, Turk e heimberg, 2002).

Il rimuginio può avere effetti deleteri sulla salute fisica e mentale, può portare all’insonnia ( Harvey, 2000), all’ irrequietezza, al mal di testa, all’irritabilità , alla nausea (Nisita et al., 1990; Noyes et al., 1992), favorisce l’esordio di danni alle coronarie negli uomini anziani (Kuzbansky et al., 1997) e può portare al disturbo d’ansia generalizzato, un disturbo spesso cronico e invalidante associato spesso alla depressione maggiore.

Come viene considerata l’ansia dal modello cognitivo?

Il modello cognitivo considera l’ansia come il risultato di un’incapacità di tollerare le emozioni negative e spiega le strategie utilizzate per evitarle come importanti fattori di mantenimento del disturbo. Il rimuginio ansioso è uno strumento di “evitamento emotivo”: chi rimugina ritiene che pensare continuamente a possibili conseguenze negative aiuti a generare nuove soluzioni, ma non è così. “Staccare la spina” da questo pensiero intrusivo è vissuto in modo terrifico e perciò costantemente evitato. (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011) . Questo perché il rimuginio ha un effetto calmante a breve termine sull’attivazione neurovegetativa (tachicardia, sudorazione, pressione alta, ecc.) legata all’ansia (Borkovec, Alcaine, Behar, 2004), per cui l’immediato sollievo del corpo rinforza la credenza che rimuginare aiuti a tenere sotto controllo le emozioni. I rimuginatori cronici esperiscono emozioni intensamente negative a causa di questo stile di pensiero, sia sul piano fisiologico che sul piano soggettivo (Brosschot, Gerin, Thayer, 2006), riportando un peggioramento della sintomatologia ansiosa e depressiva, senza però riuscire a cambiare strategia.

Come sono cambiate le nuove prospettive di trattamento?

Partendo dal nuovo modello esplicativo del legame tra il rimuginio e le disfunzioni emotive, che è in contrasto con il modello cognitivo classico dell’evitamento emotivo (Borkovec, Alcaine, Behar, 2004), il timore dei soggetti gravemente ansiosi non sarebbe solamente legato all’esperire emozioni negative, ma l’esperienza da cui sono veramente terrorizzati sarebbe l’improvviso cambiamento dello stato emotivo causato da un’esperienza imprevista e negativa. (Michelle G., Newman, Sandra J. Liera, 2011). I soggetti ansiosi sarebbero più inclini a percepirsi emotivamente vulnerabili rispetto ad eventi negativi improvvisi e utilizzerebbero il rimuginio per mantenere uno stato emotivo negativo prolungato proprio per evitare i rischi di un improvviso cambiamento (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011). Accanto alle tecniche di “disputing “ (discussione) e di “ristrutturazione” (dei pensieri) in ambito cognitivo, alle tecniche di rilassamento, alle tecniche di automonitoraggio, si dimostrerebbero altresì utili le tecniche di”esposizione graduale” finora usate per la maggior parte dei disturbi d’ansia. La paura del contrasto emotivo sarebbe la preoccupazione più importante nei rimuginatori, per cui la chiave per superare il rimuginio ansioso sarebbe l’utilizzazione della tecnica di esposizione graduale al contrasto emotivo(negative emotional contrast), che consentirebbe i processi di adattamento al cambiamento fisico e mentale, che un intenso stato emotivo provoca. Trattare il rimuginio ansioso e il disturbo d’ansia generalizzato come una “fobia specifica per il contrasto emotivo” sarebbe la sfida dei futuri protocolli di trattamento. (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011).

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Fobia sociale o Ansia Sociale : modello cognitivo d’interpretazione e trattamento

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

La fobia sociale o ansia sociale è una paura nelle situazioni sociali di interazione (es. iniziare e mantenere una conversazione, incontrare altre persone o soprattutto conoscere persone nuove) o in quelle in cui si deve fornire una prestazione ( ad es. parlare in pubblico, fare presentazioni in incontri, scrivere o firmare di fronte ad altri) , nonché dal loro evitamento. La persona ha paura di essere valutata, di fare o dire qualcosa di imbarazzante, di essere vista in preda all’ansia. (G. Andrew et al., 2003). Tuttavia altre situazioni che comportano la possibilità di essere valutati possono scatenare l’ansia o fobia sociale (ad es. fare la coda, usare i trasporti pubblici, usare i bagni pubblici, telefonare quando ci sono altre persone, mangiare o bere in pubblico, frequentare luoghi affollati, compresi negozi o cinema). La maggior parte dei pazienti con fobia sociale teme più di una situazione (Turner e Beidel, 1989; Manuzza et al., 1995). Alla base del disturbo vi è la paura del giudizio negativo, ma viene esagerata sia la probabilità che la gravità delle previste conseguenze negative dell’eventuale giudizio sfavorevole.

Le persone con ansia sociale hanno molti sintomi presenti anche negli altri disturbi d’ansia (es. attacchi di panico) e il 77% ha come sintomi di accompagnamento l’arrossamento, la sudorazione o il tremore. Talvolta la fobia sociale è una condizione cronica e invalidante, con pesanti conseguenze in termini di sofferenza personale, mancata realizzazione sociale, lavorativa e personale. Queste persone hanno una minore probabilità di sposarsi rispetto alla popolazione generale (il 37% delle persone con fobia sociale non generalizzata e il 64% di quelle con fobia sociale generalizzata non si è mai sposata), sono spesso disoccupate e vivono sole, nonostante il livello di istruzione sia spesso elevato ( Manuzza et al., 1995; Norton et al., 1996).

Sono stati descritti diversi sottotipi di fobia sociale, come la fobia sociale generalizzata (riguarda la maggior parte delle situazioni sociali, che rappresenta un terzo dei casi) e la fobia sociale specifica (limitata solo ad alcune situazioni sociali, come la paura di parlare in pubblico, che è generalmente meno disabilitante e con una prognosi migliore). Inoltre in clinica vengono descritte una fobia sociale in comorbilità con un Disturbo della Personalità, soprattutto un Disturbo Evitante di Personalità ( più raramente un Disturbo Paranoide di Personalità, un Disturbo Schizotipico di Personalità, un Disturbo Schizoide di Personalità e un Disturbo Dipendente di Personalità) e una fobia sociale in comorbilità con depressione e/o abuso di alcool.

Tuttavia la paura di parlare in pubblico è comune in tutti i sottotipi, tanto che è stata suggerita una classificazione a tre: “ansia sociale pervasiva” (paura di parlare in pubblico + ansia da interazione sociale + paura di essere valutato + paura di mangiare e di bere in pubblico), “ansia sociale moderata( paura di parlare in pubblico + moderata ansia da interazione sociale) e “ansia di parlare in pubblico” da sola. (Eng et al., 2000).

L’età di esordio di questo disturbo è mediamente verso i 15 anni, anche se si sono rilevati picchi nell’intervallo da 0 a 5 anni e a 13 anni. La durata media della”paura sociale” è di 6 anni nell’80% dei casi , di 15 anni nel 28% e “fin da quando mi ricordo” nel 9% dei casi. Le persone continuano a soffrire di questo disturbo per molti anni prima di ricevere un trattamento, che viene ricercato in media tra i 30 e i 41 anni ( Marks, 1970; Mattick et al., 1989; mersch et al., 1989; Heimberg et al., 1990; Turner et al., 1991; Manuzza et al., 1995). Oggi si ritiene che i fattori genetici spieghino il 50% circa della fobia sociale e che siano particolarmente importanti nella fobia sociale generalizzata (Kendler et al., 1999). Mentre le teorie cognitive sull’inizio e sul mantenimento della fobia sociale rappresentano l’area di ricerca di maggior interesse (Clark e Wells, 1995; Rapee e Heimberg, 1997). Lo “schema cognitivo” del fobico sociale è la convinzione che un giudizio negativo avrebbe un esito catastrofico e che questo abbia un’alta probabilità di verificarsi in molteplici occasioni. Il fobico sociale sottostima le proprie prestazioni sociali, mentre sovrastima le probabilità di un esito sociale negativo e la gravità delle conseguenze negative derivanti dal verificarsi dell’esito temuto. Ha più pensieri negativi, pessimistici, ansiogeni, disfunzionali nelle situazioni sociali. Vi sono evidenze a favore dell’esistenza di una condizione di vulnerabilità cognitiva (Mattick et al., 1995). Chi soffre di fobia sociale tende anche ad attribuire la responsabilità degli esiti negativi più a se stesso che a fattori esterni, al contrario di quanto tende a fare chi non ne soffre (Hope et al., 1989). Sono state identificate numerose distorsioni cognitive che danno luogo ad ipervigilanza per i possibili indizi di giudizio negativo e a un’interpretazione esagerata, irrealistica, disfunzionale dei possibili indizi. La persona ha sempre l’impressione di essere sotto esame e criticata ed è particolarmente attenta verso ogni possibile segnale di “minaccia” alla sua reputazione, sovrastima la probabilità e la gravità delle conseguenze di risultati sociali sfavorevoli, valuta negativamente anche prestazioni sociali che per gli altri sarebbero normali e favorevoli, valuta come disastrose le sensazioni enterocettive, concentra la sua attenzione sulle proprie sensazioni ed emozioni (Wells e Papageorgiou, 1999).

La terapia cognitivo-comportamentale è il trattamento d’elezione per la riduzione di sintomi e il miglioramento del funzionalmento sociale (es. con l’uso di tecniche di esposizione e insegnamento delle abilità sociali, ma soprattutto con la combinazione di terapia cognitiva ed esposizione, che ha un effetto significativamente maggiore). Il terapeuta aiuta il paziente a porsi obiettivi realistici per la terapia. La terapia cognitivo-comportamentale è efficace indipendentemente dalla gravità dei sintomi, ma l’esito finale è inferiore nelle persone con disabilità iniziale più grave. La persona viene incoraggiata a focalizzare l’attenzione su ciò che succede intorno a sè e non sulle proprie sensazioni, emozioni e sui propri pensieri (Wells e Papageorgiou, 1998)