L’Ansia Sociale o Fobia Sociale: nuovi modelli di trattamento

Comunicazione UmanaL’ansia sociale o fobia sociale è un disagio interpersonale che si sviluppa nel corso del tempo e causa una sofferenza soggettiva caratterizzata da paura e irrequietezza, associata ad attivazione neurovegetativa (es: tremori, rossore, tachicardia, dispnea, vertigini, ecc.), marcato e persistente timore di fronte ad una situazione sociale prevista o da affrontare:

– entrare in un negozio o in un locale pubblico,

– stare in mezzo alla gente,

– uscire di casa e quindi incrociare e/o incontrare persone,

– andare ad una festa,

– telefonare in pubblico,

– partecipare a piccoli gruppi,

– mangiare in pubblico,

– lavorare mentre si è osservati,

– scrivere mentre si è osservati,

-parlare in pubblico,

– guardare negli occhi una persona, ecc.

(Jefferson, 2001).

L’eccessiva paura e l’evitamento sociale causano difficoltà socio – relazionali importanti e invalidanti, che spesso si associano a complicanze quali la depressione, l’abuso di alcol e droghe, nonché alle condotte suicidarie.

La persona non riesce ad abituarsi alle situazioni stressanti e all’ansia da prestazione, manifesta reazioni ansiose spiccate in contesti neutri per altri individui, e,  se osservata sperimenta un aumento dei livelli di arousal, con sintomi neurovegetativi come palpitazioni, tremori e vampate di calore. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Quest’ansia sociale va distinta dalle altre forme di sofferenza psicologica come la vergogna, l’imbarazzo e la timidezza, anche se la distinzione tra timidezza e ansia sociale o timidezza e fobia sociale non sono semplici. Si tratta di un problema che va affrontato sia quando si manifesta come una timidezza cronica, che quando si manifesta come una fobia sociale o come un disturbo evitante di personalità.

La timidezza patologica appartiene di solito all’infanzia e all’adolescenza, mentre l’ansia sociale e il disturbo evitante appartengono all’adolescenza e alla giovane età adulta. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Come si manifesta l’ansia sociale?

L’ansia sociale può essere legata a specifiche situazioni (es. parlare in pubblico) o può essere generalizzata (riguardante la maggior parte delle situazioni sociali) (Clark, Wells, 1995); è un chiaro fenomeno di sofferenza, che si può manifestare nell’esistenza di un individuo sin dalla prima infanzia.

Sembra che i bambini con una maggiore reazione di paura al contatto con l’estraneo siano più inclini a sviluppare comportamenti timidi e che al contatto con gli altri divengano ombrosi, esitanti, poco coinvolti (Clarke e coll., 1984). Fin dalla nascita i futuri ansiosi sociali tendono a dare risposte avverse all’ambiente esterno, prima che si manifestino gli elementi di consapevolezza psicologica circa le difficoltà relazionali legate alla presenza dell’altro (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011).

Quali sono le origini dell’ansia sociale?

Le origini dell’ansia sociale sono molteplici:

– una tendenza costituzionale, che predispone all’esperienza di uno stato emotivo di timore o paura nel confronto con gli altri,

– un’autoconsapevolezza di una rappresentazione di sé negativa,

– uno stile familiare che favorisce la costruzione di un’immagine di sé negativa

– e di una rappresentazione dell’altro come giudicante o rifiutante.

Qual è l’incidenza dell’ansia sociale nella popolazione?

L’ansia sociale colpisce fra l’8 e il 12% della popolazione adulta. Alla timidezza non risolta si aggiungono convinzioni negative sulla propria incapacità di controllare l’agitazione davanti agli altri, previsioni negative sugli eventi da affrontare, idee di inadeguatezza personale unite al timore di essere oggetto di giudizi negativi da parte degli altri.

Le componenti cognitive, gli errori di ragionamento, le convinzioni patogene, le metacognizioni hanno un ruolo importante nel costituire i circoli viziosi di mantenimento dell’ansia e nel confermare le idee irrazionali.

I comportamenti protettivi come l’evitamento stabilizzano il disturbo e contribuiscono al mantenimento di rappresentazioni di sé inadeguate e inefficaci, favorendo l’emergere di altri disturbi emotivi, come la depressione o il ricorso a soluzioni di gestione disfunzionale dello stato di disagio come l’uso di alcol e/o di droghe.

L’ansia sociale in età adulta limita anche la progressione di carriera lavorativa.

Quali sono i modelli di intervento, le terapie per l’ansia sociale?

Per la fobia sociale sono stati sviluppati diversi modelli e diverse tecniche di intervento ( Clark, Beck, 2010), che condividono tutte l’assunzione che il nucleo centrale di questo problema sia la convinzione di essere socialmente inadeguati e conseguentemente di essere oggetto di giudizio negativo da parte di altri.

Queste persone cercano di mascherare con alcuni comportamenti (es. evitamento, ritiro sociale, uso di sostanze) la loro presunta inadeguatezza per evitare il rifiuto sociale. Ciò porta a temere le situazioni sociali e ad evitarle (Hoffmann, 2007).

I nuovi modelli di intervento si focalizzano non solo sugli aspetti intrapersonali, finalizzati ad implementare le abilità carenti, ma anche sugli aspetti interpersonali e sulla comprensione della relazione tra terapeuta e paziente. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Mirano all’alleanza terapeutica come collaborazione con il paziente (empirismo collaborativo), spiegano alla persona il suo funzionamento, il suo disturbo in generale, il ruolo dei vari elementi nel mantenimento del suo disagio, suoi i circoli viziosi.

Prendono in considerazione le convinzioni e i pensieri automatici negativi, per esaminare le prove che la persona porta a loro sostegno, per discuterle, relativizzarle, elaborarle in modo più realistico (decatastrofizzazione).

Lavorano sul concetto che la persona ha di sé (“Non son capace ad esprimermi”), cambiando la percezione e aumentando la sicurezza e l’autostima, per giungere ad un distanziamento critico dalle rappresentazioni minacciose, dai ricordi dolorosi, nei termini di una loro minore drammaticità (ciò implica un’attenuazione dell’iperinvestimento degli scopi personali, ovvero eliminare a qualunque costo il rischio di una brutta figura).

Altro aspetto interessante è che oggi non si enfatizzano solo gli aspetti autovalutativi e i meccanismi cognitivi e comportamentali che mantengono il disturbo (Clark, Wells, 1995, 1997), ma si enfatizza anche il ruolo giocato dalla metavergogna o vergogna della vergogna (“Tutti si stanno accorgendo che sono in difficoltà e che sto diventando rosso, insomma che mi sto vergognando!”) (Mancini e Orazi, 1999, 2004, 2006)

La metavergogna ha un duplice effetto, ossia rende più frequente, drammatica e paradossale la reazione emotiva aumentando la prevenzione o difesa che renderà ancora più frequente e intensa la reazione ( ogni segnale di vergogna si trasformerà in vergogna piena).

Secondo M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli (2011) la terapia dovrebbe essere articolata nelle seguenti fasi:

  1. Condivisione del modello cognitivista della fobia sociale e interventi psicoedaucativi;

  2. Intervento cognitivista sugli schemi interpersonali e sul decentramento cognitivo;

  3. Intervento comportamentale sulle abilità sociali;

  4. Intervento comportamentale sui comportamenti protettivi;

  5. Esposizioni in vivo;

  6. Fase di chiusura ed esercizi di mantenimento.

Si tratta di un modello che considera fondamentali affrontare i comportamenti protettivi (evitamenti) quando il paziente avrà acquisito altre abilità e avrà costruito con il terapeuta una relazione realmente cooperativa, rimandando le esposizioni sociali in vivo in un secondo momento. (M. Procacci, R. Popolo, N. Marsigli, 2011)

Dott.ssa Loretta Bezzi, Studio di Psicoterapia Cognitiva Villa Verucchio, Rimini, Pesaro

Per info: www.drlorettabezzi.it ; mail lorettabezzi@libero.it; cell. 333-2956348

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini, Villa Verucchio, Pesaro

 

Fobia sociale o Ansia Sociale : modello cognitivo d’interpretazione e trattamento

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

La fobia sociale o ansia sociale è una paura nelle situazioni sociali di interazione (es. iniziare e mantenere una conversazione, incontrare altre persone o soprattutto conoscere persone nuove) o in quelle in cui si deve fornire una prestazione ( ad es. parlare in pubblico, fare presentazioni in incontri, scrivere o firmare di fronte ad altri) , nonché dal loro evitamento. La persona ha paura di essere valutata, di fare o dire qualcosa di imbarazzante, di essere vista in preda all’ansia. (G. Andrew et al., 2003). Tuttavia altre situazioni che comportano la possibilità di essere valutati possono scatenare l’ansia o fobia sociale (ad es. fare la coda, usare i trasporti pubblici, usare i bagni pubblici, telefonare quando ci sono altre persone, mangiare o bere in pubblico, frequentare luoghi affollati, compresi negozi o cinema). La maggior parte dei pazienti con fobia sociale teme più di una situazione (Turner e Beidel, 1989; Manuzza et al., 1995). Alla base del disturbo vi è la paura del giudizio negativo, ma viene esagerata sia la probabilità che la gravità delle previste conseguenze negative dell’eventuale giudizio sfavorevole.

Le persone con ansia sociale hanno molti sintomi presenti anche negli altri disturbi d’ansia (es. attacchi di panico) e il 77% ha come sintomi di accompagnamento l’arrossamento, la sudorazione o il tremore. Talvolta la fobia sociale è una condizione cronica e invalidante, con pesanti conseguenze in termini di sofferenza personale, mancata realizzazione sociale, lavorativa e personale. Queste persone hanno una minore probabilità di sposarsi rispetto alla popolazione generale (il 37% delle persone con fobia sociale non generalizzata e il 64% di quelle con fobia sociale generalizzata non si è mai sposata), sono spesso disoccupate e vivono sole, nonostante il livello di istruzione sia spesso elevato ( Manuzza et al., 1995; Norton et al., 1996).

Sono stati descritti diversi sottotipi di fobia sociale, come la fobia sociale generalizzata (riguarda la maggior parte delle situazioni sociali, che rappresenta un terzo dei casi) e la fobia sociale specifica (limitata solo ad alcune situazioni sociali, come la paura di parlare in pubblico, che è generalmente meno disabilitante e con una prognosi migliore). Inoltre in clinica vengono descritte una fobia sociale in comorbilità con un Disturbo della Personalità, soprattutto un Disturbo Evitante di Personalità ( più raramente un Disturbo Paranoide di Personalità, un Disturbo Schizotipico di Personalità, un Disturbo Schizoide di Personalità e un Disturbo Dipendente di Personalità) e una fobia sociale in comorbilità con depressione e/o abuso di alcool.

Tuttavia la paura di parlare in pubblico è comune in tutti i sottotipi, tanto che è stata suggerita una classificazione a tre: “ansia sociale pervasiva” (paura di parlare in pubblico + ansia da interazione sociale + paura di essere valutato + paura di mangiare e di bere in pubblico), “ansia sociale moderata( paura di parlare in pubblico + moderata ansia da interazione sociale) e “ansia di parlare in pubblico” da sola. (Eng et al., 2000).

L’età di esordio di questo disturbo è mediamente verso i 15 anni, anche se si sono rilevati picchi nell’intervallo da 0 a 5 anni e a 13 anni. La durata media della”paura sociale” è di 6 anni nell’80% dei casi , di 15 anni nel 28% e “fin da quando mi ricordo” nel 9% dei casi. Le persone continuano a soffrire di questo disturbo per molti anni prima di ricevere un trattamento, che viene ricercato in media tra i 30 e i 41 anni ( Marks, 1970; Mattick et al., 1989; mersch et al., 1989; Heimberg et al., 1990; Turner et al., 1991; Manuzza et al., 1995). Oggi si ritiene che i fattori genetici spieghino il 50% circa della fobia sociale e che siano particolarmente importanti nella fobia sociale generalizzata (Kendler et al., 1999). Mentre le teorie cognitive sull’inizio e sul mantenimento della fobia sociale rappresentano l’area di ricerca di maggior interesse (Clark e Wells, 1995; Rapee e Heimberg, 1997). Lo “schema cognitivo” del fobico sociale è la convinzione che un giudizio negativo avrebbe un esito catastrofico e che questo abbia un’alta probabilità di verificarsi in molteplici occasioni. Il fobico sociale sottostima le proprie prestazioni sociali, mentre sovrastima le probabilità di un esito sociale negativo e la gravità delle conseguenze negative derivanti dal verificarsi dell’esito temuto. Ha più pensieri negativi, pessimistici, ansiogeni, disfunzionali nelle situazioni sociali. Vi sono evidenze a favore dell’esistenza di una condizione di vulnerabilità cognitiva (Mattick et al., 1995). Chi soffre di fobia sociale tende anche ad attribuire la responsabilità degli esiti negativi più a se stesso che a fattori esterni, al contrario di quanto tende a fare chi non ne soffre (Hope et al., 1989). Sono state identificate numerose distorsioni cognitive che danno luogo ad ipervigilanza per i possibili indizi di giudizio negativo e a un’interpretazione esagerata, irrealistica, disfunzionale dei possibili indizi. La persona ha sempre l’impressione di essere sotto esame e criticata ed è particolarmente attenta verso ogni possibile segnale di “minaccia” alla sua reputazione, sovrastima la probabilità e la gravità delle conseguenze di risultati sociali sfavorevoli, valuta negativamente anche prestazioni sociali che per gli altri sarebbero normali e favorevoli, valuta come disastrose le sensazioni enterocettive, concentra la sua attenzione sulle proprie sensazioni ed emozioni (Wells e Papageorgiou, 1999).

La terapia cognitivo-comportamentale è il trattamento d’elezione per la riduzione di sintomi e il miglioramento del funzionalmento sociale (es. con l’uso di tecniche di esposizione e insegnamento delle abilità sociali, ma soprattutto con la combinazione di terapia cognitiva ed esposizione, che ha un effetto significativamente maggiore). Il terapeuta aiuta il paziente a porsi obiettivi realistici per la terapia. La terapia cognitivo-comportamentale è efficace indipendentemente dalla gravità dei sintomi, ma l’esito finale è inferiore nelle persone con disabilità iniziale più grave. La persona viene incoraggiata a focalizzare l’attenzione su ciò che succede intorno a sè e non sulle proprie sensazioni, emozioni e sui propri pensieri (Wells e Papageorgiou, 1998)

La fobia sociale

La fobia sociale è la paura di essere criticati dagli altri durante l’esecuzione di compiti di vario genere (mangiare in pubblico, usare i bagni pubblici, parlare dal vivo o anche solo al telefono, fare un discorso in pubblico, essere osservati mentre si esegue un compito). La persona pensa di essere soggetta alla valutazione di altre persone, al loro giudizio e ha paura; da un lato ha un forte desiderio di fare bella figura, di dare una buona impressione di sé agli altri, dall’altro presenta una forte incertezza rispetto al raggiungimento di questo scopo. Pensa che le proprie prestazioni espongano a valutazioni negative da parte degli altri, ha il timore di essere rifiutata, umiliata, di provare vergogna, in generale di essere svalutata dagli altri. Queste preoccupazioni provocano una serie di cambiamenti fisiologici, emotivi, comportamentali e cognitivi, che a loro volta diventano oggetto di preoccupazione riguardo l’esito della prestazione ( “Se balbetto?”, “Se arrossisco?”, “Se mi sudano e mi tremano le mani?”) e l’idea che gli altri si stanno facendo di lui ( “Tutti si accorgeranno che balbetto, che sono arrossito, che mi stanno tremando e sudando le mani e farò brutta figura!”).

Ciò che contribuisce, inoltre, a mantenere il disturbo sono l’evitamento delle situazioni temute (“Non intervengo mai in pubblico, evito di parlare”) e i comportamenti protettivi (“Cerco di tenere le mani lungo i fianchi così non si muovono e non si vede che sono sudate e cerco di fare respiri profondi”). La persona con fobia sociale si focalizza troppo sulle proprie sensazioni interne e sui propri comportamenti (tremare, arrossire, sudare, balbettare), si monitorizza continuamente, la sua attenzione è solo su di sé, con una preoccupazione che aumenta in questo modo la sua possibilità di arrossire, balbettare, sudare, tremare (sovrastima l’importanza dei segnali fisiologici nella performance). Anche i comportamenti protettivi (sudare, balbettare, tremare), invece di essere di aiuto, causano innanzi tutto un aumento di essi e incentivano ancora di più la focalizzazione su se stessi,  influenzando negativamente il giudizio degli altri (perché di fatto si appare più impacciati).  Poiché è impossibile controllare direttamente i segnali fisiologici dell’ansia l’attenzione sulla propria ansia favorisce il processo inverso, ossia la aumenta, per cui diventano ancora più incontrollabili le proprie  emozioni (di ansia e di vergogna). Si aggiungerà perciò all’ansia e alla vergogna iniziale per la propria prestazione, anche la vergogna per le proprie emozioni valutate come eccessive. L’iperfocalizzazione sui propri stati interni e sulla rappresentazione di sé favorirà ulteriormente le fantasie ansiogene e renderà impossibile un confronto con la realtà interpersonale.

Infatti Clark Wells (1995, 1997) evidenziano il ruolo giocato dai processi autovalutativi e dai meccanismi cognitivi e comportamentali che mantengono il disturbo. Mentre Mancini e Orazi (1999, 2004, 2006) enfatizzano il ruolo giocato dalla metavergogna  o vergogna della vergogna (“Tutti si stanno accorgendo che sono in difficoltà e che sto diventando rosso, insomma che mi sto vergognando!”). Il fobico sociale in situazioni sociali critiche si allarma e focalizza l’attenzione sulla possibilità di provare vergogna, evento giudicato grave e inaccettabile. La meta vergogna ha, dunque, un effetto duplice: rende più frequente, drammatica e paradossale la reazione emotiva (aumenta la prevenzione o difesa, che renderà ancora  più frequente  e intensa la reazione, poiché ogni segnale di vergogna  si trasformerà in vergogna piena) e orienta i processi cognitivi, il controllo delle ipotesi negative, ovvero la persona tenderà a vedere più facilmente prove  del fatto che viene giudicato negativamente.

La terapia cognitivo-comportamentale mirando alla alleanza terapeutica come collaborazione con il paziente  (empirismo collaborativo) spiega alla persona il suo funzionamento, il modello di questo disturbo in generale, il ruolo dei vari elementi nel mantenimento del suo disagio, i circoli viziosi; insieme si prendono in considerazione le convinzioni e i pensieri automatici negativi, per esaminare le prove che la persona porta a loro sostegno, quindi discuterle, relativizzarle, elaborarle in modo più realistico e decatastrofizzarle; si lavora sul concetto che la persona ha di sé (“Non son capace ad esprimermi”), cambiando la percezione e aumentando la sicurezza e l’autostima, per giungere ad un distanziamento critico dalle rappresentazioni minacciose, dai ricordi dolorosi nei termini di una loro minore drammaticità (ciò implica un’attenuazione dell’iperinvestimento degli scopi personali, ovvero eliminare a qualunque costo il rischio di una brutta figura).