Depressione: nuove prospettive di trattamento

La depressione: nuove prospettive di trattamento con la terapia cognitivo-comportamentale di terza generazione

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC

La depressione è una malattia mentale molto diffusa, tanto che ogni anno si ammalano di depressione 100 milioni di persone; il 75% non viene trattato o riceve cure inappropriate . Si stima che circa un terzo della popolazione mondiale soffrirà di un episodio di depressione lieve durante la propria vita. La depressione secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità è in continua crescita , soprattutto tra le persone giovani, adolescenti e giovani adulti. Provoca un notevole deterioramento nel funzionamento psicosociale, con compromissione di aree importanti della vita , ad esempio la persona non riesce più a lavorare o a studiare, ad intessere e mantenere relazioni sociali ed affettive, a provare piacere ed interesse in alcuna attività, manifesta maggiori difficoltà relazionali in famiglia, maggiore incapacità nell’adempiere il proprio ruolo genitoriale e presenta uno stato di salute peggiore. Considerando la vasta diffusione dei disturbi depressivi, la natura invalidante degli stessi, l’alto tasso di prevalenza delle forme subcliniche (i sintomi non arrivano a soddisfare i criteri diagnostici, ma sono significativamente correlate alla probabilità di sviluppare nel futuro un episodio depressivo più grave), diventa estremamente importante riconoscere il prima possibile i sintomi depressivi e curarli efficacemente.

I disturbi depressivi sono tutti uguali?

I disturbi dell’umore non sono tutti uguali, ma si manifestano in varie forme e tipologie, distinguibili non solo per gravità o categorie diagnostiche ( disturbi unipolari, disturbi bipolari, ecc) , ma anche per i “costrutti” e gli “stili attribuzionali” di pensiero sottostanti. Questa distinzione ha portato ad una evoluzione nella psicoterapia della depressione.

Nel 1967 A. Beck con la sua psicoterapia cognitivo-comportamentale standard giunse ad un vero e proprio cambiamento paradigmatico nella teoria, nella ricerca e nella terapia della depressione. Osservò la tendenza delle persone che si sentivano depresse ad esprimere giudizi negativi su di sé, l’ambiente e il loro futuro. Questa visione negativa di sé (sentirsi inadeguato e difettoso), del mondo (interpretare negativamente le interazioni con l’ambiente circostante) e del futuro (avere una visione negativa del futuro, pessimistica) venne da lui chiamata “triade cognitiva” e rappresentava il contenuto tematico cognitivo specifico e distintivo del disturbo depressivo. Poco dopo nel 1975 M. Seligman approfondì gli studi sui disturbi depressivi e arrivò alla formulazione della “teoria dell’impotenza appresa” per spiegare la depressione. Da questi studi sull’impotenza appresa (M. Seligman 1975; 1978) e sullo stile attribuzionale o esplicativo (B. Weiner, 1985, 1986; Ingram, Miranda e Segal, 1998; Power e Dalgleish, 1997) a spiegazione degli eventi fu individuata una particolare forma di depressione, distinta dalle altre non in base ai sintomi, ma alle cause che la determinavano: la “hopelessness depression”. Con la hopelessness depression (Abramson, Metalsky ed Alloy, 1989) la persona è convinta di non avere speranza, né di poterne avere in futuro, pensa che gli eventi siano assolutamente negativi e di non essere in grado di fare nulla per modificare la situazione; si aspetta che risultati (o eventi) molto desiderati non si verifichino e/o che risultati (o eventi) molto dannosi si verifichino e che nessuna risposta possa impedire questi accadimenti, per cui si sente disperata (il termine inglese hopelessness significa disperazione). Il primo sintomo della hopelessness depression è la tendenza a ritardare l’inizio delle risposte volontarie ad agire , conseguentemente l’umore è triste per l’aspettativa negativa riguardo al futuro, si avverte mancanza di energia, apatia, rallentamento psicomotorio come conseguenza della mancanza di motivazione ad agire. Si notano rimurginii, disturbi dell’addormentamento e difficoltà di concentrazione. Le persone non riescono a smettere di pensare all’evento negativo, alle conseguenze, non “staccano” dai pensieri intrusivi negativi e non si concentrano su altro. Sono i pensieri negativi esacerbati dall’umore che mantengono il circolo vizioso, per i cui i pensieri diventano sempre più negativi. In questa forma di depressione l’autostima è bassa e la persona ha la tendenza alla dipendenza (questi sintomi aggiuntivi non sono sempre presenti). La disistima è legata alla tendenza ad attribuire stabilmente a se stessi, utilizzando la generalizzazione, gli eventi negativi (es. “il fallimento è dovuto alla mia persona”) e ad attribuire agli altri, senza la possibilità di alcun controllo, gli episodi (o eventi) positivi. La percezione della persona è quella di non essere capace di far fronte alle situazioni, si valuta inferiore agli altri, per cui la tendenza è quella di sentirsi dipendente. Questa modalità di pensiero causa la vulnerabilità per la depressione, che favorisce l’inizio del disturbo in presenza di eventi negativi e le ricadute depressive.

Qual è il passaggio dalla terapia cognitivo-comportamentale standard di A. Beck alla terapia cognitivo-coportamentale di terza generazione nel trattamento della depressione?

La terapia cognitivo-comportametale in genere (anche quella “standard” di Beck ) modifica la modalità di pensare, lo stile cognitivo “depressogeno” ( es. “Se mi accade un evento negativo, poi me ne accadrà anche un altro, poi le cose andranno sempre peggio ed io non potrò farci nulla, perché sono impotente”), elimina la cronicità per la malattia e contribuisce a prevenire le ricadute evitandole. La terapia cognitivo-comportamentale agisce cambiando la lettura delle esperienze negative, insegna a fronteggiarle , ad affrontarle e ad evitarle, aumenta la qualità di vita, la capacità a procurarsi eventi positivi, primi fra tutti quelli sociali. La persona viene messa nella condizione di trarre nuovamente soddisfazione e piacere dagli eventi positivi della vita partendo dalle attività quotidiane e viene posta nella condizione di poter attuare cambiamenti nella propria vita quotidiana, per evitare di incappare in eventi che possano condurre alla depressione. Conoscendo la tipologia della depressione (nelle forme gravi l’approccio cognitivo viene integrato con quello farmacologico), lo stile cognitivo, il modo di pensare della persona che soffre di depressione diventa possibile prevenire le ricadute e curare la depressione. La terapia cognitivo-comportamentale di terza generazione si è sviluppata negli ultimi venti anni, sperimentando nuovi approcci che stanno influenzando in modo profondo il modello standard. E’ stata introdotta la mindfulness, un’antica tecnica meditativa di origine buddista che sta stimolando l’interesse degli studiosi e dei ricercatori di tutto il mondo per il suo evidente positivo impatto sulle funzioni cognitive ed emotive.(P. Spagnuolo, 2009) Tra i vari protocolli ricordiamo l’MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy), un modello sperimentato con successo per evitare le ricadute della depressione (si dà ampio spazio alla pratica della mindfulness) e l’ACT (Acceptance Commitment Therapy), una terapia basata sulla mindfulness e un modello di funzionamento del linguaggio che è stato studiato per due decenni da S. Hayes e colleghi. L’ACT utilizza un gran numero di tecniche esperienziali, utili per molti altri disturbi e problemi come i disturbi d’ansia. La mindfulness si può integrare alla terapia cognitivo-comportamentale perché rinforza gli effetti della terapia cognitivo-comportamentale stessa e quest’ultima rinforza gli effetti della mindfulness. Questo circolo virtuoso è legato alla profonda sintonia tra i due modelli in quanto entrambi si basano sull’idea che i comportamenti adattivi e sani possano essere appresi, allo stesso modo in cui sono stati appresi dei comportamenti disadattavi. Entrambi gli approcci fanno leva sulla consapevolezza dell’attività mentale, sulla scelta non impulsiva dei comportamenti, ma esistono delle differenze significative tra i due strumenti che li rendono complementari: il modo di pensare i pensieri. Nella terapia cognitivo-comportmentale i pensieri vengono esplorati ed analizzati nei loro contenuti, mentre nella mindfulness vengono riconosciuti come tali e distinti dall’esperienza percettiva del momento presente. Alcuni studiosi hanno pensato ad un cambiamento paradigmatico della terapia cognitivo-comportamentale, a tal punto da far pensare ad una nuova generazione della terapia cognitivo-comportamentale stessa (P. Stagnuolo, 2009). In conclusione la terapia cognitivo-comportamentale di terza generazione può essere ottimale nel trattamento delle forme più resistenti della depressione, quelle caratterizzate da ruminazione depressiva.

La ruminazione depressiva: evoluzioni nel trattamento

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, psicologa-psicoterapeuta, SITCC

Da alcuni anni sono noti gli effetti disfunzionali del pensiero ripetitivo e la focalizzazione sulla modalità depressiva o depressive mood (Ingram e Smith, 1984; Carver e Scheier, 1990; Watkins e Teasdale, 2001; Watkins, 2004). Il pensiero ripetitivo incastra chi lo mette in atto in un circolo vizioso in cui il solo ed unico esito è continuare a pensare in modo ripetitivo, concentrandosi sul fatto che in quel momento ci si sente tristi, scoraggiati o depressi. (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011). Questo processo cognitivo ripetitivo viene chiamato ruminazione o rumination (Watkins, 2008). Il pensiero ruota attorno ad un unico tema, che si presenta anche quando non vi è una richiesta immediata o una richiesta ambientale che giustifichi tali pensieri (esempio: : “Sono debole”, “Non riesco a combinare niente”, “Perché non ho voglia di fare niente?”, “Non sono più quello di una volta”, “Sono di pessimo umore”, “Perché sono un fallimento totale?”, “Perché reagisco in modo così negativo?”). La ruminazione è una forma circolare di pensiero persistente, passivo, ripetitivo sui sintomi della depressione. (Rippere, 1977; Nolen-Hoeksema, 1991); il pensiero è rivolto al passato e non alla paura di eventi futuri come nel rimuginio. La tendenza è quella di concentrarsi cronicamente su di sé e ad autoanalizzarsi a prescindere dallo stato d’animo, con valutazioni negative su di sé, sulle emozioni (diventano negative anche le emozioni positive), sui comportamenti, sulle situazioni.ì, ecc. Sono questi pensieri ruminativi che diventano la causa della ricomparsa della depressione,del suo mantenimento e aggravamento (Alloy e colleghi, 2000) . Con la ruminazione il 70% delle persone con un disturbo depressivo presenta un ritorno dei sintomi dopo la guarigione (ricorrenza) (Mancini e Rainone, 2004). Secondo Conway e colleghi (2000); la ruminazione non motiva i soggetti a pianificare azioni riparative, i soggetti non riescono ad uscire dal loro problema, nonostante l’attenzione costante rivolta al problema. Inoltre i pensieri ruminativi non vengono condivisi con gli altri quando il riconoscimento del malessere sarebbe fondamentale per superare e per guarire dalla depressione. La ruminazione in risposta ad uno stato depressivo è associata ad esiti gravemente deleteri e sembra ritardare la ripresa da eventi depressivi maggiori. Pare difficile comprendere perché le persone scelgano di ruminare nonostante le gravi conseguenze descritte.

Negli ultimi anni molti progressi sono stati fatti dalla ricerca in psicoterapia, molti modelli e teorie sono state individuate per il trattamento della depressione e per prevenire le ricadute. Secondo Watkins (2008) il ruminare di per sé non è così disfunzionale, ciò che sembra essere disfunzionale è il come si rumina (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011); è la ruminazione dei “why” (dei perché) a mantenere l’umore depresso e sfiduciato (“perché è successo proprio a me?”, “perché mi caccio sempre nelle solite situazioni?”). Secondo il modello di Watkins e la Rumination-Focused CBT da lui sviluppata per il trattamento delle ricadute depressive, esisterebbe un altro tipo di ruminazione che sarebbe utile, funzionale ed adattiva (problem solver); è la ruminazione dei “how” (dei come), che permetterebbe di sentirsi efficaci nell’affrontare un problema e pianificare una soluzione (“come faccio a risolvere questa situazione?”, “come posso fronteggiarla?”, “cosa avrebbe fatto Giovanni nella mia situazione?”, “come posso ridurre le conseguenze negative?”, ecc). Questa descrizione apre la strada a riflessioni teoriche di tecnica terapeutica. Pensare di strutturare un intervento mirato sulle modalità con cui una persona rumina consente di trovare strade future, efficaci ed utili per il trattamento della depressione (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011).

La Terapia Cognitivo-Comportamentale ha sviluppato negli ultimi anni diverse strategie terapeutiche per far fronte alla ruminazione depressiva, la principale causa delle ricadute nel sintomo depressivo. Sono particolarmente importanti ed efficaci, per accrescere l’efficacia nel ridurre la vulnerabilità alla ricaduta nelle persone con due o più episodi depressivi, l’approccio alla ruminazione dei “how” di Watkins nella CBT (Rumination Focused) , la Terapia del Benessere (Fava et al., 1998), la Terapia Cognitiva Basata sulla Minfulness (Teasdale et al., 1995; Segale t al., 2002), la Terapia Metacognitiva che segue il modello della funzione autoregolatoria (FA) (Papageorgiou e Wells, 1999), la Tecnica del Training Attentivo (Papageorgiou e Wells, 2000), l’ EMDR (Shapiro, 1995), ecc., che sono tutte tecniche da integrare alla Terapia Cognitiva Standard di Beck.

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