Introduzione su: i disturbi dissociativi

I disturbi dissociativi sono caratterizzati dalla sconnessione delle funzioni solitamente integrate della coscienza, memoria, identità o della percezione dell’ambiente. Vengono inclusi fra i disturbi dissociativi i seguenti quadri psicopatologici:

  • Amnesia Dissociativa, che è caratterizzata dall’incapacità di rievocare importanti notizie personali, usualmente di origine traumatica e stressogena (è molto estesa e non può essere spiegata come una normale tendenza a dimenticare).
  • Fuga Dissociativa, che è caratterizzata dall’allontanamento improvviso e inaspettato da casa o dall’abituale posto di lavoro, accompagnato dall’incapacità di ricordare il proprio passato e da confusione circa la propria identità personale, oppure dall’ assunzione di una nuova identità.
  • Disturbo Dissociativo dell’Identità (precedentemente Disturbo da Personalità Multipla) , che è caratterizzato dalla presenza di due o più identità o stati di personalità, che in modo ricorrente assumono il controllo del comportamento del soggetto, accompagnato da una incapacità di ricordare importanti notizie personali ( è troppo estesa per essere spiegata con una normale tendenza a dimenticare).
  • Disturbo di Depersonalizzazione, che  è caratterizzato dal sentimento persistente o ricorrente di essere staccato dal proprio corpo o dai propri processi mentali, mentre rimane intatto il test di realtà.
  • Disturbo Dissociativo Non Altrimenti Specificato, che è stato incluso per registrare i disturbi in cui la manifestazione principale è un sintomo dissociativo, ma che non soddisfano i criteri per nessun Disturbo Dissociativo Specificato.

Gli attacchi di panico e l’agorafobia

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC

Vi è una relazione temporale tra la comparsa degli attacchi di panico e l’insorgenza dell’agorafobia (DSM-IV-R). Tuttavia gli attacchi di panico non si accompagnano sempre all’agorafobia, ma possono presentarsi anche da soli.

Cos’è un attacco di panico?

Si può definire “attacco di panico” un periodo preciso di intensa paura o disagio, che si sviluppa improvvisamente e raggiunge il suo picco nel giro di 10 minuti. E’ accompagnato da almeno 4 dei seguenti sintomi: dispnea, vertigini, palpitazioni, tremori, sudorazione, sensazione di asfissia, nausea, dolori addominali, depersonalizzazione, torpore, formicolio, vampate di calore, brividi, dolore al petto, paura di morire, paura di impazzire o di perdere il controllo (DSM IV – R). Dopo i primi attacchi di panico (la persona deve aver avuto almeno due attacchi di panico inaspettati, seguiti da almeno un mese di preoccupazione dovuta alla paura di averne un altro) la “paura di stare male” è tale che anche la presenza di un solo sintomo (es. vertigine, tachicardia, ecc.) può innescare la “paura della paura” che porta all’attacco di panico. Le due paure principali del disturbo da attacchi di panico sono la “paura di morire” (di un attacco di cuore) e la “paura di impazzire”.

Cos’è l’ agorafobica?

L’agorafobia è l’ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi, o nei quali può essere difficile ottenere un aiuto nel caso di un attacco di panico inatteso o situazionale (es. trovarsi fuori casa da soli, viaggiare da soli, trovarsi in galleria o in autostrada, fermi ad un semaforo o nel traffico cittadino, sui ponti, negli spazi aperti, in fila al supermercato, in banca, ecc.). L’agorafobia senza attacchi di panico si incontra raramente, di solito sussistono sempre delle crisi d’ansia, che però non raggiungono l’intensità prevista per fare una diagnosi di disturbo da attacchi di panico (DSM-IV-R). Altre volte si tratta di fobie specifiche (es. claustrofobia, Friend e Andrews, 1990). L’agorafobia è un disturbo d’ansia fobico, che rientra nel gruppo delle fobie, spesso correlate e sovrapposte, che includono la paura di uscire da casa, la paura della folla, dei posti pubblici, di entrare nei negozi o di viaggiare soli in treno, in autobus, in aereo, ecc. La caratteristica comune è la mancanza di una via di fuga immediatamente disponibile.

Quando, perché e come si verifica un attacco di panico?

Secondo il modello cognitivo del Disturbo di Panico gli attacchi di panico si verificano quando alcune sensazioni corporee vengono percepite come molto più pericolose di quanto non lo siano in realtà e di conseguenza vengono interpretate come segnali di un’imminente ed improvvisa catastrofe (Clark, 1986). Per esempio la persona interpreta erroneamente qualche palpitazione come il segnale di un infarto imminente, oppure una sensazione di nervosismo come il sintomo iniziale della perdita di controllo o della pazzia. Il circolo vizioso che culmina in un attacco di panico si sviluppa quando uno stimolo percepito come minaccioso crea uno stato di forte preoccupazione. Quando poi il soggetto interpreta in modo catastrofico le sensazioni somatiche che lo accompagnano, sperimenterà un ulteriore incremento della preoccupazione, si acuiranno le sensazioni somatiche fino all’esplosione vera e propria dell’attacco di panico. Per disinnescare il “circolo vizioso” che porta all’attacco di panico il modello cognitivo-comportamentale è quello più accreditato in base alle evidenze scientifiche e si dovrebbe porre come il trattamento di scelta nel disturbo di panico, perché è un trattamento di provata efficacia sperimentale (Williams J., Lyddon, John V. Jones, 2002). Sembra che l’efficacia sia equivalente e talora superiore a quella della farmacoterapia (Clum, 1989; Michelson e Marchione, 1991), senza considerare che l’uso del farmaco induce sempre a pensare che ogni risultato, miglioramento sintomatico sia da attribuire al farmaco e non a se stessi. Molte ricerche controllate hanno dimostrato che quasi tutti i pazienti sottoposti a terapia cognitivo-comportamentale migliorano e ben il 90% non ha più sintomi alla fine di una terapia breve (Williams J., Lyddon John V. Jones, 2002).

La terapia cognitivo-comportamentale degli attacchi di panico con agorafobia prevede due obiettivi:

1) bloccare gli attacchi di panico e la loro interferenza con la vita dell’individuo,

2) ridurre gli evitamenti agorafobici, l’ansia anticipatoria, l’ansia scatenata dall’esposizione, riducendo la vulnerabilità stessa al disturbo.

Infatti una volta che l’attacco di panico si è presentato intervengono tre fattori di mantenimento, che perpetuano il disturbo stesso:

1) l’attenzione selettiva sulle sensazioni corporee,

2) i comportamenti protettivi associati alla situazione,

3) e l’evitamento.

In pratica in terapia vengono fornite delle strategie comportamentali, affinché la persona possa sostituire i comportamenti protettivi in situazione, diminuire l’ansia e cambiare le cognizioni associate alle paure di morire, di impazzire o di perdere il controllo. Solitamente un protocollo di terapia breve cognitivo-comportamentale per gli attacchi di panico, se non sono presenti altri disturbi, prevede circa 16-20 sedute.

Introduzione su: i disturbi dissociativi

I disturbi dissociativi sono caratterizzati dalla sconnessione delle funzioni solitamente integrate della coscienza, memoria, identità o della percezione dell’ambiente. Vengono inclusi fra i disturbi dissociativi i seguenti quadri psicopatologici:

  • Amnesia Dissociativa, che è caratterizzata dall’incapacità di rievocare importanti notizie personali, usualmente di origine traumatica e stressogena (è molto estesa e non può essere spiegata come una normale tendenza a dimenticare).
  • Fuga Dissociativa, che è caratterizzata dall’allontanamento improvviso e inaspettato da casa o dall’abituale posto di lavoro, accompagnato dall’incapacità di ricordare il proprio passato e da confusione circa la propria identità personale, oppure dall’ assunzione di una nuova identità.
  • Disturbo Dissociativo dell’Identità (precedentemente Disturbo da Personalità Multipla) , che è caratterizzato dalla presenza di due o più identità o stati di personalità, che in modo ricorrente assumono il controllo del comportamento del soggetto, accompagnato da una incapacità di ricordare importanti notizie personali ( è troppo estesa per essere spiegata con una normale tendenza a dimenticare).
  • Disturbo di Depersonalizzazione, che  è caratterizzato dal sentimento persistente o ricorrente di essere staccato dal proprio corpo o dai propri processi mentali, mentre rimane intatto il test di realtà.
  • Disturbo Dissociativo Non Altrimenti Specificato, che è stato incluso per registrare i disturbi in cui la manifestazione principale è un sintomo dissociativo, ma che non soddisfano i criteri per nessun Disturbo Dissociativo Specificato.

Attacchi di panico e terapia breve cognitivo-comportamentale

Un attacco di panico si può definire come un periodo preciso di intensa paura o disagio, che si sviluppa improvvisamente e raggiunge il picco nel giro di 10 minuti, accompagnato da almeno 4 dei seguenti sintomi: dispnea, vertigini, palpitazioni, tremori, sudorazione, sensazione di asfissia, nausea, dolori addominali, depersonalizzazione, torpore, formicolio, vampate di calore, brividi, dolore al petto, paura di morire, paura di impazzire o di perdere il controllo (DSM IV – R). Dopo i primi attacchi di panico (la persona deve aver avuto almeno due attacchi di panico inaspettati, seguiti da almeno un mese di preoccupazione dovuta alla paura di averne un altro) la “paura di stare male” è tale che anche la presenza di un solo sintomo (es. vertigine, tachicardia, ecc.) può innescare la “paura della paura” che porta all’attacco di panico.

Secondo il modello cognitivo del Disturbo di Panico gli attacchi di panico si verificano quando alcune sensazioni corporee vengono percepite come molto più pericolose di quanto non lo siano in realtà e di conseguenza vengono interpretate come segnali di un’imminente ed improvvisa catastrofe (Clark, 1986). Per esempio la persona interpreta erroneamente qualche palpitazione come il segnale di un infarto imminente, oppure una sensazione di nervosismo come il sintomo iniziale della perdita di controllo o della pazzia. Queste interpretazioni catastrofiche possono derivare non solo dalla paura, ma anche da una varietà di altre emozioni (esempio la rabbia) o da stimoli di altra natura (esempio caffeina, sforzo fisico, ecc.). Il circolo vizioso che culmina in un attacco di panico si sviluppa quando uno stimolo percepito come minaccioso crea uno stato di forte preoccupazione; se poi il soggetto interpreta in modo catastrofico le sensazioni somatiche che lo accompagnano, sperimenterà un ulteriore incremento della preoccupazione, si acuiranno le sensazioni somatiche, e così via, fino all’esplosione vera e propria dell’attacco di panico. Per disinnescare il “circolo vizioso” che porta all’attacco di panico il modello cognitivo-comportamentale è quello più accreditato in base alle evidenze scientifiche e si dovrebbe porre come il trattamento di scelta nel disturbo di panico, perché è il solo trattamento psicologico di provata efficacia sperimentale (Williams J., Lyddon, John V. Jones, 2002). Infatti gli attacchi di panico possono essere alleviati con le tecniche cognitive (esempio la ristrutturazione cognitiva), che cercano di mettere in discussione le interpretazioni catastrofiche del paziente e di sostituirle con pensieri più razionali. Sembra che l’efficacia sia equivalente e talora superiore a quella della farmacoterapia (Clum, 1989; Michelson e Marchione, 1991), senza considerare che l’uso del farmaco induce sempre a pensare che ogni risultato, miglioramento sintomatico sia da attribuire al farmaco e non a se stessi. Molte ricerche controllate hanno dimostrato che quasi tutti i pazienti sottoposti a terapia cognitivo-comportamentale migliorano e ben il 90% non ha più sintomi alla fine di una terapia breve (Williams J., Lyddon John V. Jones, 2002). La terapia cognitivo-comportamentale degli attacchi di panico prevede come primo obiettivo quello di bloccare gli attacchi di panico e la loro interferenza con la vita dell’individuo e come secondo obiettivo, se è presente il disturbo agorafobico (la paura di trovarsi in luoghi in cui potrebbe risultare difficile uscire, allontanarsi), di ridurre gli evitamenti agorafobici, l’ansia anticipatoria, l’ansia scatenata dall’esposizione, riducendo la vulnerabilità stessa al disturbo. Infatti una volta che l’attacco di panico è avvenuto intervengono tre fattori di mantenimento che perpetuano il disturbo stesso: l’attenzione selettiva sulle sensazioni corporee, i comportamenti protettivi associati alla situazione e l’evitamento. In terapia è importante fornire delle strategie comportamentali, affinché la persona possa sostituire i comportamenti protettivi in situazione. Solitamente un protocollo di terapia breve cognitivo-comportamentale per gli attacchi di panico, se non sono presenti altri disturbi, prevede circa 16-20 sedute.