La rabbia, la ruminazione rabbiosa e la perdita di controllo

La rabbia, la ruminazione rabbiosa e la perdita di controllo : nuove frontiere in psicoterapia per curare l’aggressività e la depressione

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, psicologa-psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia, Rimini e Pesaro
www.drlorettabezzi.it

La rabbia è spesso un’emozione mal interpretata, considerata negativamente dalle persone e associata alla violenza e all’aggressività.

Non è necessariamente negativa, anche se una delle convinzioni più diffuse è che sia nociva alla persona e porti inevitabilmente ad uno stato di malessere.

Nella maggior parte delle persone la rabbia tende a scomparire nel giro di 10-15 minuti, se viene considerata un’emozione come tutte le altre e non viene enfatizzata, perché di fatto ha un valore importante ed una sua utilità.

La rabbia avrebbe lo scopo di aiutarci a percepire un’ingiustizia e di conseguenza a fronteggiarla: il suo obiettivo sarebbe quello di fungere da segnale in particolari circostanze .

La rabbia è diversa dall’aggressività, sono due esperienze decisamente differenti.

Quando diventa negativa, patologica la rabbia?

La rabbia diventa negativa quando si trasforma in ruminazione rabbiosa.
Nella ruminazione rabbiosa il pensiero è ripetitivo , legato all’evento passato (es. “non ci posso credere!”, “sono furioso!”), contro fattuale (es. “invece di essere qui avrei potuto fare altro!”) e l’attenzione è sulle situazioni del passato (es.”non ne posso più, anche stavolta è in ritardo!”). (Francesca Martino, 2013).
Il pensiero sul passato amplifica l’intensità e la durata dell’emozione negativa, che sfocia conseguentemente nella vendetta e nell’aggressività (Sukhodolsky, 2001), quando non è rivolta verso se stessi, perchè in quel caso diventa depressione.

Nella depressione il pensiero è costantemente sul passato, non si riesce a vedere un futuro, ma assume contenuti diversi, di tipo vittimistico e pessimistico. Il senso di impotenza del depresso per non riuscire a cambiare, modificare il presente, porta alla ruminazione depressiva, che è anche una ruminazione rabbiosa (auto diretta e non etero diretta come nell’aggressività e nella violenza). Nella rabbia etero diretta dell’aggressivo e del violento non c’è la stessa percezione, sensazione di impotenza del depresso.

Cosa avviene a livello cognitivo, emotivo , del controllo esecutivo e neurofisiologico nella persona che si arrabbia ? La rabbia è sempre un’emozione negativa?

A livello cognitivo l’elaborazione della rabbia presenta differenze individuali. (Francesca Martino, 2013) La ruminazione rabbiosa può centrarsi sulla provocazione (argomentazioni centrate sull’evento “ingiusto”) o sul sé (contenuti legati alla propria persona), alimentando rispettivamente l’aggressività etero diretta (rabbia focalizzata sulla provocazione) o quella auto diretta (rabbia focalizzata sul sé) (Pedersen, 2011).

Nel processamento cognitivo della rabbia si distinguono due stili : lo stile “ why” o analitico (es. “perché proprio a me, proprio io!”) e lo stile “what “o esperienziale (es. “come sono arrivato fino a questo punto?”, “ come è iniziato il tutto?”, “come ho reagito io e come ha reagito l’altro?”, “cosa posso fare la prossima volta?, “cosa avrei potuto fare che non ho fatto?”). Si potrebbe dire che lo stile “what” è quello che canalizza la rabbia in modo positivo, facendola diventare forza e risorsa per la persona, che riesce a vedere l’evento avverso nella sua globalità, obiettivamente .

Se c’è una soluzione al problema la persona riesce a trovarla con lo stile “what”, oppure se non c’è una soluzione la persona riesce ad accettare l’accaduto. Questo è in sintesi il percorso che viene effettuato con una psicoterapia per controllare la rabbia etero diretta (aggressività e violenza) e auto diretta (depressione).

Cosa impedisce di farci uscire dalla rabbia patologica, quella che si trasforma in aggressività o in depressione?

E’ pensando all’evento in maniera astratta e analitica (ruminazione why) , che si mantengono le emozioni di rabbia rispetto alle condizioni sperimentali (reappraisal, distrazione). Inoltre è importante anche la prospettiva con la quale viene rievocato un evento: quella auto-centrata o quella decentrata.
La prospettiva decentrata garantisce un vantaggio, in quanto riduce le emozioni di rabbia rispetto alla condizione auto centrata (Kross, 2005).

Si potrebbe infine dire che lo stile “what” aiuta anche la persona nel decentramento, che a sua volta contribuisce a ridurre l’emozione della rabbia.

Cosa accade a livello emotivo, del controllo esecutivo e neurofisiologico quando proviamo rabbia eccessiva?

A livello emotivo la ruminazione rabbiosa alimenta e mantiene nel tempo l’intensità e la durata della rabbia.(Francesca Martino, 2013) Il pensiero rimane centrato sull’emozione (della rabbia) , che risulta amplificata, contribuendo alla pioggia di pensieri negativi.

A livello del controllo esecutivo la pioggia di pensieri negativi rabbiosi (ruminazione rabbiosa) , implicando un eccessivo dispendio di risorse , agisce negativamente sulla capacità di esercitare un controllo funzionale sui comportamenti aggressivi e vendicativi.(Francesca Martino, 2013)

A livello neurofisiologico la rabbia attiva le strutture corticali ( corteccia prefrontale e insula anteriore) e le strutture sottocorticali (sistema limbico), per cui abbiamo o una iper risposta del sistema cardiovascolare ( sembrerebbe con la ruminazione orientata verso la provocazione) o della produzione di cortisolo ( sembrerebbe con la ruminazione focalizzata sul sé) . (Francesca Martino, 2013)

Concludendo la ruminazione rabbiosa sembra avere un ruolo centrale nel mantenimento di emozioni negative, nella riduzione dell’autocontrollo, nella messa in atto di comportamenti aggressivi e vendicativi (Francesca Martino, 2013). Ritengo abbia anche un ruolo centrale anche nelle depressioni, soprattutto quelle ricorrenti e croniche, legate ad alcune caratteristiche della nostra personalità.

L’intervento psicoterapeutico dovrebbe focalizzarsi sul decentramento (riduce le emozioni di rabbia rispetto alla posizione auto centrata) e sull’apprendimento di uno stile “what” (esperienziale, basato sulla visione obiettiva dell’evento, sul che cosa sia possibile fare per risolvere il problema), che aiuterebbe a canalizzare positivamente la rabbia, prevenendo la ruminazione rabbiosa, il viraggio nel comportamento aggressivo e vendicativo o nell’atteggiamento e nel pensiero depressivo.

Ipocondria: ansia per la salute

L’ ipocondria negli ultimi anni si è diffusa negli ambienti clinici (fra gli psicologi, gli psicoterapeuti, i medici , gli psichiatri, ecc) con l’espressione di ansia per la salute (health anxiety) e si prevede che la prossima edizione del manuale diagnostico-statistico, in fase di definizione ( il nuovo DSM – V , che uscirà nel 2012), adotti il termine più accettabile di high health anxiety, che sottolinea le analogie emerse negli ultimi anni fra l’ipocondria e i disturbi d’ansia (Bunmi, Deacon e Abramowitz, 2009), piuttosto che con i disturbi somatoformi, tra i quali l’ipocondria è attualmente inserita.

Chi soffre di un disturbo d’ansia per la salute è spesso veramente disperato, teme di essere affetto o di poter morire di qualche terribile malattia . Lo stesso termine “ipocondria” viene rifiutato da chi ne soffre, perché in realtà si sente veramente male. L’ipotesi cognitivo-comportamentale del disturbo d’ansia per la salute presuppone che il meccanismo centrale dell’ansia sia una tendenza relativamente stabile a interpretare erroneamente i sintomi del corpo, le variazioni fisiche e altre informazioni ritenute rilevanti per la salute come prove dell’esistenza di una malattia (Salkovskis, 1989, 1996; Salkovskis e Clark, 1993; Salkovskis Warwick, 1986, 1990). L’impatto di queste interpretazioni erronee varia a seconda del grado di minaccia percepita, che è determinato dall’interazione di quattro fattori:

1) la probabilità che si manifesti la malattia temuta,

2) la percezione di quanto spaventose sono le conseguenze ( il dolore, la sofferenza di essere malati, la perdita di ruolo, i problemi causati alle persone care),

3) la percezione di quanto è in grado di prevenire peggioramenti della malattia e di quanto sente di poter influire sul suo decorso (la disponibilità di mezzi efficaci per far fronte alla minaccia percepita e di fattori esterni in grado di aiutare),

4) la possibilità di ricorrere ad un aiuto medico efficace (a volte percepiscono i “fattori di salvezza” come valori negativi, ritenendo ad esempio che le terapie per i tumori comportino conseguenze peggiori per il tumore stesso).

Cosa fa la persona che soffre di un disturbo d’ansia per la salute?

La persona rimane costantemente attenta ad ogni piccolo cambiamento somatico, monitorizza il suo corpo alla ricerca della presenza di eventuali segni di malattia, ha la ferma convinzione c he i medici contattati non siano stati in grado di capire la vera natura del suo problema e quindi di fornire una soluzione adeguata; riferisce spesso numerosi malesseri quali mal di testa o mal di stomaco o dolori alla schiena, ma è soprattutto la costante preoccupazione di avere la malattia che causa il disagio maggiore. La preoccupazione è legata allapaura di avere la malattia, non è la preoccupazione per la malattia. Per tale motivo la persona non riesce mai a trovare una risposta adeguata al suo malessere, perché non viene mai affrontato il suo vero problema: la ferma convinzione di avere una malattia, l’elemento cardine di un’ immagine si sé e della vita fortemente invalidante.

L’ansia per la salute o ipocondria solitamente si accompagna ai disturbi dell’umore ( depressione maggiore, distimia) e dell’ansia (disturbo d’ansia generalizzato, disturbo di panico e disturbo ossessivo-compulsivo); inoltre rispetto alla popolazione generale queste persone hanno una probabilità tre volte superiore di avere un disturbo di personalità ( di tipo ossessivo-compulsivo o evitante) e di abusare di sostanze, in particolare benzodiazepine (Barsky, Wyshak e Klerman, 1992; Sakai et al., 2010)

Come avviene il trattamento psicoterapico?

L’approccio di trattamento dell’ansia connessa allo stato di salute è molto simile a quello dell’attacco di panico, per il quale l’approccio cognitivo-comportamentale è il più efficace in base alle evidenze scientifiche. Spesso in passato in questi pazienti si sono verificati anche degli attacchi di panico e inizialmente un trattamento che fronteggia ilcircolo vizioso del panico è molto utile per introdurre la spiegazione cognitiva (modello cognitivo), che serve ad affrontare e fronteggiare il problema connesso all’ansia per la salute. Un trattamento ben riuscito degli attacchi di panico può rivelarsi un efficace mezzo di introduzione alla spiegazione cognitiva delcircolo vizioso dell’ansia connessa alla salute”, che aiuta a risolvere il problema ipocondriaco e ad eliminare la credenza dell’erronea interpretazione catastrofica dei sintomi”, che influisce in modo significativo sui significati pertinenti l’autostima e l’identità personale (queste persone hanno scarsa autostima e un’immagine di sé fragile, vulnerabile). Si interviene sul rimurginio dell’ansia connesso alla salute , si introduce e si aiuta la persona a darsi spiegazioni alternative, a spostare il focus della sua attenzione dal corpo (attenzione selettiva), si agisce sulle credenze centrali (timore sproporzionato di danno, tendenza alla previsione catastrofica, timore dell’incertezza, timori legati alla valutazione di sé e bisogno di controllo), che contribuiscono a mantenere il disturbo (Sassaroli, Lorenzini, Ruggiero, 2006), si effettuano interventi cognitivi basati sulla mindfulness (Lovas e Barsky, 2010), si utilizzano tecniche come l’esposizione e la prevenzione della risposta ( Visser e Bouman, 2001), si fanno elicitare pensieri e relativi significati per modificare errori di pensiero, convinzioni e credenze attraverso l’uso di tecniche cognitivo-comportamentali (Wells, 1999). 

Introduzione su: l’insonnia primaria

L’alterazione prevalente è la difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno, o il sonno non ristoratore, per almeno 1 mese. Ciò causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. L’alterazione del sonno non si verifica esclusivamente durante il decorso di Narcolessia, Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione, Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno o di una Parasonnia;  non si verifica esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale (per es., Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo d’Ansia Generalizzato, un delirium) e l’alterazione non è dovuta agli effetti fisiopatologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

I soggetti riferiscono una combinazione di difficoltà di addormentarsi e di risvegli intermittenti durante il sonno. L’insonnia primaria è spesso associata ad aumentata reattività fisiologica o psicologica notturna, in combinazione con condizionamenti negativi per il sonno. Una notevole preoccupazione riguardo il sonno  e lo stress dovuto all’ incapacità di dormire possono contribuire allo sviluppo di un circolo vizioso. L’insonnia cronica può portare ad una diminuzione del senso di benessere durante il giorno. Molti individui affetti da insonnia primaria hanno una storia di sonno leggero o facilmente disturbato, precedenti a problemi di sonno; possono presentare sintomi di ansietà o depressione, che non soddisfano i criteri per uno specifico disturbo mentale e a volte usano le medicine in modo inappropriato.

La polisonnografia può dimostrare scarsa continuità del sonno. I soggetti possono apparire affaticati o afflitti, ma non dimostrano anomalie caratteristiche all’esame fisico; molti affermano che questi disturbi aumentano con l’età.  La maggior parte delle persone ha un esordio quasi improvviso in occasione di uno stress psicologico, sociale o medico e spesso l’insonnia persiste a lungo dopo la risoluzione di fattori causali originari. Il disturbo deve essere distinto dai disturbi mentali che includono l’insonnia come una manifestazione mentale o associata e non deve essere fattala diagnosi di insonnia se l’insonnia si verifica esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale.

Mindfulness: un incontro tra psicoterapia e tecniche di meditazione orientali

La società di oggi ci costringe a vivere in uno stato in cui lo stress fa da padrone. In questo contesto, ultimamente, ha iniziato a farsi strada una psicologia del “benessere”, che concepisce lo star bene come una conquista e che mira a favorire quelle attività che più di altre migliorano la qualità della vita. L’attenzione è stata rivolta verso le culture orientali, che coltivano una pratica religiosa che tende ad una profonda pace interiore. Il segreto del benessere dei monaci orientali, infatti, risiede nel loro “strano” modo di pregare, basato sulla meditazione e sulla consapevolezza dei propri stati d’animo. Ultimamente è nata così una pratica terapeutica detta “mindfulness”.

Cosa vuol dire esattamente “mindfulness”?

Al termine minfulness viene attribuito il significato di “consapevolezza” (Ellen Langer, 1989). Sviluppare e accrescere la mindfulness significa conservare nel tempo un elevato grado di concentrazione, coltivare l’attitudine a mantenere il contesto circostante sotto controllo, che sono capacità squisitamente cognitive che ci permettono di ridurre le possibilità di commettere errori (Langer, 1997).

Contemporaneamente John Kabat-Zinn utilizza la parola “mindfulness” come la migliore traduzione inglese della parola sati, che in lingua Pali (una lingua indiana usata come lingua liturgica all’interno del buddismo) significa attenzione consapevole” o “attenzione nuda”. L’essenza della mindfulness risiederebbe nel “porre attenzione in un modo particolare: intenzionalmente, nel momento presente e in maniera non giudicante”. E’ intorno a questi principi di base che sono stati creati e sviluppati i programmi per il trattamento dello stress, delle depressioni, delle nevrosi e del dolore cronico.

La tecnica terapeutica MBSR ( Mindfulness Base Stress Reduction) di Kabat-Zinn si basa su una serie di tecniche meditative, formali e informali, per il trattamento di disturbi specifici. Alcuni psicoterapeuti, come la Marsha Linehan (1993) affiancano la mindfulness alla psicoterapia vera e propria. La Linehan ha inserito la “mindfulness” all’interno del suo modello di psicoterapia, la Terapia Dialettico-Conmportamentale per il trattamento dei disturbi di personalità borderline, la minfulness aiuterebbe a favorire il “decentramento” dai propri pensieri ed emozioni.

Jeffrey Schwartz (1996) nel suo programma terapeutico cognitivo-comportamentale utilizza invece la “mindfulness” nel trattamento dei disturbi ossessivo-compulsivi, con grande successo e popolarità negli Stati Uniti. Recentemente John Teasdale, Zindel Segal e Mark Williams (2002) hanno adattato il programma MBSR ideato da Kabat-Zinn per creare la MBCT (Minfulness Based Cognitive Therapy), un programma per la cura delle depressioni ricorrenti.

La mindfulness è stata impiegata anche nel trattamento del disturbo d’ansia generalizzato e del disturbo da attacchi di panico ( Miller et al., 1995) e nei disturbi alimentari (Kristeller e Hallett, 1999).L’efficacia dei trattamenti mindfulness si basa su alcuni meccanismi cognitivi d’azione:

  1. cambio cognitivo e decentramento (modifica la valutazione cognitiva del contesto e l’atteggiamento verso i propri pensieri);
  2. autocontrollo (riconoscimento dei primissimi segnali relativi a problemi clinici per favorire risposte adattive);
  3. stato di rilassamento (abbassa i livelli di ansia e stress insegnando ad osservare in modo non giudicante e a rimanere in contatto con i vari fenomeni);
  4. accettazione (accettare i sintomi fisici ed emozionali senza cercare di modificarli o evitarli).

In conclusione la mindfulness non propone di sfuggire o eliminare i pensieri, le emozioni e i sentimenti gradevoli, ma propone di adottare una strategia volta a non tralasciare la “vita che accade”, rivolgendo l’attenzione consapevole alla nostra esperienza di “adesso”, qualunque essa sia, positiva o negativa.

Comunicare in modo assertivo

Come ritrovare se stessi: ascoltare le proprie emozioni e comunicare in modo assertivo

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

L’arma vincente per superare la maggior parte delle nostre difficoltà non sta nel compiacere né nel dominare, piuttosto in un agire per (e non contro), ovvero nellaffermare se stessi per essere se stessi. Non è vincente chi passivamente si sottrae da ogni scontro per viltà o per amore di tutti, neppure colui che ottiene tutto ciò che vuole con modalità aggressive, non guardando in faccia a nessuno. E’ vincente chi sa adoperare le proprie risorse per farsi valere, sa esprimere i propri desideri, difendere i propri spazi e diritti, raggiungere i propri obiettivi, senza tuttavia mettere i piedi in testa a nessuno. Passività e aggressività sono due facce della stessa medaglia che portano alla “disitima di sé”. Chi è passivo e chi è aggressivo non è assertivo. (F.Nanetti, 2002)Comunicare

Cos’è l’assertività e a che cosa serve?

L’assertività è quell’atteggiamento, comportamento e forma di comunicazione che rende i rapporti più equi, consente di evitare le sensazioni di umiliazione che proviamo quando non riusciamo ad esprimere ciò che vogliamo veramente, costituisce un’alternativa al senso di impotenza e alla tendenza a manipolare gli altri. La comunicazione assertiva promuove l’uguaglianza nei rapporti umani, ci mette in grado di agire nel nostro migliore interesse, di difenderci senza ansia, di esprimere con facilità ed onestà le nostre sensazioni, di esercitare i nostri diritti senza negare quelli degli altri (Robert Alberti, Michael Emmons, 2003). E’ assertivo chi considera importanti le proprie esigenze, diritti, bisogni, desideri e cerca di soddisfarli, facendo in modo che i propri interessi vadano ad intaccare il meno possibile i diritti e i bisogni degli altri. Questo non significa che la persona che si comporta in modo assertivo sia sempre pacata e sorridente o “diplomatica”, l’importante è saper equilibrare, a seconda delle circostanze, aggressività e passività. La capacità di essere assertivi ha un effetto importantissimo sulla nostra autostima , tanto che se ci troviamo ad essere poco assertivi è probabile che la nostra vita sia caratterizzata da disistima, frustrazione, ansia, rabbia, demotivazione, depressione.

Da che cosa dipendono la nostra felicità, indipendenza di giudizio e capacità di affermare noi stessi?

Questo “stato positivo con noi stessi” dipende dal modo in cui interpretiamo le situazioni avverse, dal modo in cui ci affranchiamo dai condizionamenti e dal modo in cui sappiamo reagire alle persone con le quali entriamo in conflitto. Giocare al capro espiatorio, scaricando la colpa sugli altri è un inganno (incolpando gli altri occultiamo le nostre mancanze) e una rinuncia (non volendo vedere le nostre colpe evitiamo le responsabilità di cambiarle), per cui rimaniamo bloccati in una situazione di passività e di impotenza. In sostanza siamo noi responsabili del nostro malessere e benessere, ovvero non sono i fatti che ci inquietano, ma il nostro modo di valutarli. (F.Nanetti, 2002) Come scrive Lincoln :”Non c’è nulla, proprio nulla, di estremamente grave, se non lo consideriamo tale”. Questo ottimismo di pensiero non deve risolversi in una negazione della realtà, ma in una concretizzazione di uno “sforzo di comprensione” delle “nostre rappresentazioni della realtà”, delle nostre “mappe interne”, affinché impariamo, con il passare del tempo, ad interpretare e a reagire in modo costruttivo a ciò che ci accade. (F.Nanetti, 2002) Questo presuppone un ascolto delle nostre emozioni con un’attenzione ai nostri pensieri.

Quando riusciamo a ritrovare noi stessi e a sanare i nostri conflitti con gli altri?

Ogni conflitto con l’altro può essere sanato dopo che siamo diventati consapevoli di noi stessi e capaci di elaborare i nostri conflitti interni. Basti pensare all’insegnante che non riesce a mantenere la disciplina dei suoi alunni e che, nello stesso tempo, si sente in colpa se reagisce in modo autoritario; al preside che dichiara di non sottrarsi alle richieste dei collaboratori, ma che non riesce a delegare nulla e si fa carico di ogni compito; al dirigente d’azienda che recrimina la mancanza di impegno della sua segretaria, ma che rimanda ogni sollecito a tempi migliori; alla moglie che vorrebbe maggiore intimità nel rapporto con il marito, ma ha reazioni particolarmente colleriche che portano il coniuge a rifiutarla. L’ostacolo non sono gli altri, ma l’irrazionalità delle nostre convinzioni e l’inadeguatezza delle nostre reazioni. Il nemico non è l’altro, ma la nostra paura o la nostra presunzione. Per questo motivo è importante trovare una modalità di comunicazione assertiva, che diventi il nostro atteggiamento generale nei confronti del mondo. L’assertività è utile per gestire meglio i rapporti con i colleghi e con il datore di lavoro, per rapportarci adeguatamente alle persone autorevoli, per affrontare in modo corretto le critiche che ci vengono rivolte, per farci rispettare all’interno del gruppo dei pari, per farci esprimere nel migliore dei modi i nostri sentimenti più autentici, per farci effettuare delle scelte in campo professionale ed affettivo, per insegnarci a saper fare, a saper accettare complimenti e richieste.

Come dice Eschilo: “ Il dolore è figlio dell’errore e della follia della mente”

La depressione bipolare: trattamento cognitivo-comportamentale

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC

La depressione è la malattia mentale più diffusa al mondo ed è in continua crescita. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità è un’emergenza mondiale non solo per la grandezza del numero delle persone che ogni anno si ammalano, ma anche per gli effetti che il disturbo comporta. Infatti anche quando non si arriva al suicidio (la probabilità di suicidio è del 15% circa) si ha comunque un notevole deterioramento psicosociale, una compromissione in aree importanti della vita : la persona non riesce più a lavorare o a studiare, a mantenere relazioni sociali ed affettive, a provare piacere ed interesse nelle attività, manifesta maggiori difficoltà relazionali, maggiore incapacità nell’adempiere il proprio ruolo in famiglia e presenta uno stato di salute peggiore.

Ogni anno si ammalano di depressione circa 100 milioni di persone nel mondo , il 75% non viene trattato o riceve cure inappropriate. Si stima che circa un terzo della popolazione mondiale soffrirà di un episodio di depressione lieve durante la propria vita; i tassi di prevalenza del disturbo per un periodo superiore ai 12 mesi oscillano tra il 2,6% e il 12,7% negli uomini e il 7% e 21% nelle donne. Si ipotizza che tra circa 15 anni nel mondo la depressione clinica avrà un peso sulla salute secondo solo alla malattia cardiaca cronica (Hartley, 1998, WHO, 1998). La depressione è in aumento tra le persone giovani, gli adolescenti e i giovani adulti.

Cos’è la depressione bipolare?

La depressione bipolare (si distingue in depressione bipolare I e in depressione bipolare II, la depressione bipolare I è più grave) è una malattia mentale cronica e grave caratterizzata da episodi ricorrenti di depressione maggiore e mania. Una volta presentatosi dura tutta la vita, porta con sé un alto rischio di suicidio e spesso si presentain comorbilità con l’abuso di sostanze. La diagnosi può avvenire dopo che il soggetto abbia fatto esperienza del suo primo episodio di mania o di un episodio misto. La mania (DSM-IV-R, APA, 1994)è un periodo di umore espanso, euforico e irritabile che dura una settimana o meno in caso di ospedalizzazione. Devono esserci 3 sintomi addizionali di maniacalità che si presentano contemporaneamente in caso di umore euforico o 4 sintomi addizionali se l’umore è irritabile. Questi sintomi addizionali includono grandiosità, diminuito bisogno di sonno, rapido succedersi dei pensieri, agitazione psicomotoria, aumento dell’attività finalizzata e comportamenti con alto rischio di conseguenze negative. Durante un episodio misto i sintomi di depressione maggiore e mania si manifestano simultaneamente, oppure in rapida successione. Le “ricorrenze” sono da considerarsi episodi sintomatici, che si manifestano dopo un periodo di benessere, mentre le “ricadute” rappresentano il ritorno allo stato pienamente sintomatico, dopo un periodo durato almeno due mesi, in cui c’è stato un certo miglioramento dei sintomi. (William J. Lyddon, John V. Jones, Ir, 2002). Gli psicofarmaci rappresentano il trattamento elettivo per controllare gli episodi di depressione e mania, ma il solo trattamento farmacologico di rado è sufficiente per controllare e prevenire i sintomi. La terapia cognitivo-comportamentale (Basco e Rush, 1996) si pone come complemento alla farmacoterapia, la depressione bipolare è una malattia biologica, che richiede un trattamento biologico (stabilizzatori del tono dell’umore, litio, antipsicotici atipici).

La terapia cognitivo-comportamentale nel disturbo bipolare (Basco e Rush, 1996) ha la funzione di potenziare l’intervento farmacologico: le prime 4 sedute vengono impiegate per istruire i pazienti e le loro famiglie sulla malattia e sulla possibilità di trattamento; la 5° e la 6° seduta vengono centrate sul miglioramento dell’aderenza alla farmacoterapia, sviluppando un sistema di allarme rispetto al ripresentarsi dei sintomi; la 7° seduta serve per migliorare la compliance rispetto alla terapia farmacologica; dalla 8° alla 13° seduta viene fornita una CBT Skill per il controllo dei sintomi, con metodi personalizzati per individuare i sintomi sub-sindromici della depressione e della mania; infine dalla 14° alla 20° seduta vengono sviluppate le abilità di problem-solving per aiutare a fronteggiare i comuni stressorpsicosociali e interpersonali.

Come agisce la terapia cognitivo-comportamentale?

La terapia cognitivo-comportametale modifica la modalità di pensare, lo stile cognitivo “depressogeno”; può eliminare la cronicità nella “depressione unipolare” e può contribuire a prevenire le ricadute evitandole, sia nella depressione “unipolare” che “bipolare”. La terapia cognitivo-comportamentale agisce cambiando la lettura delle esperienze negative, insegna a fronteggiarle , ad affrontarle e ad evitarle, aumentando la qualità di vita della persona e la sua capacità di procurarsi eventi positivi. La persona viene messa nella condizione di trarre nuovamente soddisfazione e piacere dagli eventi positivi della vita, partendo dalle attività quotidiane viene posta nella condizione di poter attuare cambiamenti nella propria vita quotidiana, per evitare di incappare in eventi che possano condurre alla depressione.

In conclusione è conoscendo la tipologia della depressione, lo stile cognitivo, il modo di pensare della persona che soffre di depressione che diventa possibile prevenire le ricadute e curare la depressione.

Conflitti lavorativi in ambiente di lavoro

Conflitti lavorativi: gestire i conflitti interpersonali nell’ambiente di lavoro, trasformarli in conflitti costruttivi

a cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR ItaliaConflitti lavorativi

Conflitti lavorativiLa maggior parte di noi passa una considerevole parte della propria vita lavorando, in media 7-8 ore al giorno per 5-6 giorni alla settimana per 40-45 anni. Secondo le statistiche meno di un quarto delle persone che consideriamo “amici” sono persone con cui lavoriamo e almeno la metà di noi non ha amici sul posto di lavoro. I buoni rapporti di lavoro costituiscono una fonte di soddisfazione e sicurezza, specialmente se sono improntati sulla solidarietà reciproca sono associati ad un basso livello di ansia, depressione e malattia. Talvolta le relazioni nell’ambiente di lavoro sono fonte di grande disagio e di insoddisfazione, quando sono caratterizzate dalla presenza di conflitti. I contrasti nell’ambiente di lavoro non sono certo una rarità. Divergenze di opinione e discussioni animate sono aspetti inevitabili nella maggior parte degli ambienti lavorativi, ma se stimolano la ricerca di soluzioni creative i conflitti possono anche essere produttivi e non escludono alti livelli di realizzazione professionale. Solo quando le differenze e i contrasti, reali o immaginari, sono causa di grave disagio possono provocare stress e infelicità costanti. (R. Edelmann, 1996)

Qual è la nostra prima reazione quando subiamo comportamenti ingiusti (es. il dirigente che ci critica ingiustamente o che pretende risultati impossibili, il collega che abusa della sua autorità e che ci tiene all’oscuro di informazioni importanti, il cliente che ci fa perdere tempo.)?

La nostra prima reazione quando subiamo comportamenti di questo genere è a volte l’autocritica, come se ci sentissimo parzialmente responsabili dei fatti. Alcune critiche o molestie ci sorprendono in modo tale che non siamo in grado di reagire con la necessaria tempestività e ci fanno sentire inadeguati. Ci arrabbiamo sia con la persona che ha creato la situazione sia con noi stessi, perché non abbiamo saputo reagire adeguatamente.

Cosa è importante riconoscere in noi stessi quando ci troviamo di fronte ad un conflitto interpersonale nell’ambiente lavorativo?

E’ importante riconoscere che non siamo responsabili di tutto, se falliamo perché l’altra persona si rifiuta di collaborare dobbiamo essere consapevoli di aver fatto tutto il possibile, non va sminuita la fiducia in noi stessi attribuendoci le responsabilità del conflitto e l’incapacità di risolverlo. Inoltre se il conflitto non si risolve vanno prese misure alternative, come la possibilità di denuncia formale della situazione, il tentativo di trasferimento interno presso un altro ufficio, o, come scelta estrema, la ricerca di un nuovo lavoro. Possiamo anche analizzare il conflitto, per capire se questo è determinato dalla natura stessa dell’impiego (troppo lavoro o troppo poco), dal ruolo (livello di responsabilità), dall’organizzazione (mancanza di consultazione fra colleghi), dalla carriera (frustrazione delle proprie ambizioni), dal rapporto con i superiori, i subordinati, i colleghi, i clienti, ecc.

Quali sono gli effetti negativi dei conflitti?

I conflitti distruttivi provocano pesanti effetti negativi come l’alterazione del benessere psicofisico, la perdita di sicurezza e il calo dell’autostima. Si manifestano si a livello personale con lo stress, i sintomi psicologici (incapacità di concentrasi, di pensare lucidamente, di rilassarsi, ecc.), fisici ( emicrania, insonnia, difficoltà digestive, ulcere, ipertensione) e comportamentali (abbandono o evitamento dei rapporti che si sono rivelati conflittuali, abuso di alcolici, sigarette, tranquillanti nel tentativo di sciogliere la tensione) (Fontana, 1989), sia a livello aziendale e in questo caso tutta l’organizzazione risente della presenza di conflitti

Un conflitto può evolvere in senso positivo, trasformarsi in qualcosa di costruttivo?

I conflitti nel lavoro se affrontati in modo appropriato possono avere degli effetti positivi, come:

rafforzare un rapporto, riconoscendo il fatto di avere dei punti di vista diversi,e, che è possibile mediare;

aumentare la fiducia, perché risolvendo il conflitto le persone si fidano maggiormente l’una dell’altra, diventano consapevoli che le loro diverse posizioni non si escludono a vicenda;

aumentare l’autostima, perché l’esito positivo di un conflitto produce un aumento dell’autostima;

stimolare la creatività e la produttività, perché il conflitto se gestito in modo appropriato produce creatività e produttività attraverso la discussione fra le persone che hanno opinioni e interessi diversi;

essere fonte di soddisfazione, perché l’uomo ha sempre bisogno di stimoli e il conflitto in determinate circostanze stimola interesse e curiosità permettendo di utilizzare appieno le capacità individuali (Deutsch, 1971).

Naturalmente gli effetti positivi si manifesteranno solo se il conflitto è limitato e controllabile e ciò dipende dalla natura dei nostri rapporti di lavoro e dal valore che attribuiamo al conflitto. (R. Edelmann, 1996). Inoltre gioca un ruolo considerevole il riconoscimento del nostro potere personale, basti pensare alle barriere che ostacolano il nostro potere personale, che sono costituite da aspettative assurde che nutriamo verso noi stessi ( es. “devo piacere a tutti”, “devo sempre risultare simpatico”, “non devo mai dare l’impressione di essere vulnerabile”, “non devo mai rivelare le mie emozioni”, “non devo mai fare errori né riconoscere di averne fatti”, “non riuscirò mai ad affrontare rifiuti e critiche”). Tuttavia, se lo vogliamo, è possibile imparare ad usare il nostro potere personale con un lavoro psicologico su noi stessi.

Conflitti lavorativi.

Depressione: nuove prospettive di trattamento

La depressione: nuove prospettive di trattamento con la terapia cognitivo-comportamentale di terza generazione

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC

La depressione è una malattia mentale molto diffusa, tanto che ogni anno si ammalano di depressione 100 milioni di persone; il 75% non viene trattato o riceve cure inappropriate . Si stima che circa un terzo della popolazione mondiale soffrirà di un episodio di depressione lieve durante la propria vita. La depressione secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità è in continua crescita , soprattutto tra le persone giovani, adolescenti e giovani adulti. Provoca un notevole deterioramento nel funzionamento psicosociale, con compromissione di aree importanti della vita , ad esempio la persona non riesce più a lavorare o a studiare, ad intessere e mantenere relazioni sociali ed affettive, a provare piacere ed interesse in alcuna attività, manifesta maggiori difficoltà relazionali in famiglia, maggiore incapacità nell’adempiere il proprio ruolo genitoriale e presenta uno stato di salute peggiore. Considerando la vasta diffusione dei disturbi depressivi, la natura invalidante degli stessi, l’alto tasso di prevalenza delle forme subcliniche (i sintomi non arrivano a soddisfare i criteri diagnostici, ma sono significativamente correlate alla probabilità di sviluppare nel futuro un episodio depressivo più grave), diventa estremamente importante riconoscere il prima possibile i sintomi depressivi e curarli efficacemente.

I disturbi depressivi sono tutti uguali?

I disturbi dell’umore non sono tutti uguali, ma si manifestano in varie forme e tipologie, distinguibili non solo per gravità o categorie diagnostiche ( disturbi unipolari, disturbi bipolari, ecc) , ma anche per i “costrutti” e gli “stili attribuzionali” di pensiero sottostanti. Questa distinzione ha portato ad una evoluzione nella psicoterapia della depressione.

Nel 1967 A. Beck con la sua psicoterapia cognitivo-comportamentale standard giunse ad un vero e proprio cambiamento paradigmatico nella teoria, nella ricerca e nella terapia della depressione. Osservò la tendenza delle persone che si sentivano depresse ad esprimere giudizi negativi su di sé, l’ambiente e il loro futuro. Questa visione negativa di sé (sentirsi inadeguato e difettoso), del mondo (interpretare negativamente le interazioni con l’ambiente circostante) e del futuro (avere una visione negativa del futuro, pessimistica) venne da lui chiamata “triade cognitiva” e rappresentava il contenuto tematico cognitivo specifico e distintivo del disturbo depressivo. Poco dopo nel 1975 M. Seligman approfondì gli studi sui disturbi depressivi e arrivò alla formulazione della “teoria dell’impotenza appresa” per spiegare la depressione. Da questi studi sull’impotenza appresa (M. Seligman 1975; 1978) e sullo stile attribuzionale o esplicativo (B. Weiner, 1985, 1986; Ingram, Miranda e Segal, 1998; Power e Dalgleish, 1997) a spiegazione degli eventi fu individuata una particolare forma di depressione, distinta dalle altre non in base ai sintomi, ma alle cause che la determinavano: la “hopelessness depression”. Con la hopelessness depression (Abramson, Metalsky ed Alloy, 1989) la persona è convinta di non avere speranza, né di poterne avere in futuro, pensa che gli eventi siano assolutamente negativi e di non essere in grado di fare nulla per modificare la situazione; si aspetta che risultati (o eventi) molto desiderati non si verifichino e/o che risultati (o eventi) molto dannosi si verifichino e che nessuna risposta possa impedire questi accadimenti, per cui si sente disperata (il termine inglese hopelessness significa disperazione). Il primo sintomo della hopelessness depression è la tendenza a ritardare l’inizio delle risposte volontarie ad agire , conseguentemente l’umore è triste per l’aspettativa negativa riguardo al futuro, si avverte mancanza di energia, apatia, rallentamento psicomotorio come conseguenza della mancanza di motivazione ad agire. Si notano rimurginii, disturbi dell’addormentamento e difficoltà di concentrazione. Le persone non riescono a smettere di pensare all’evento negativo, alle conseguenze, non “staccano” dai pensieri intrusivi negativi e non si concentrano su altro. Sono i pensieri negativi esacerbati dall’umore che mantengono il circolo vizioso, per i cui i pensieri diventano sempre più negativi. In questa forma di depressione l’autostima è bassa e la persona ha la tendenza alla dipendenza (questi sintomi aggiuntivi non sono sempre presenti). La disistima è legata alla tendenza ad attribuire stabilmente a se stessi, utilizzando la generalizzazione, gli eventi negativi (es. “il fallimento è dovuto alla mia persona”) e ad attribuire agli altri, senza la possibilità di alcun controllo, gli episodi (o eventi) positivi. La percezione della persona è quella di non essere capace di far fronte alle situazioni, si valuta inferiore agli altri, per cui la tendenza è quella di sentirsi dipendente. Questa modalità di pensiero causa la vulnerabilità per la depressione, che favorisce l’inizio del disturbo in presenza di eventi negativi e le ricadute depressive.

Qual è il passaggio dalla terapia cognitivo-comportamentale standard di A. Beck alla terapia cognitivo-coportamentale di terza generazione nel trattamento della depressione?

La terapia cognitivo-comportametale in genere (anche quella “standard” di Beck ) modifica la modalità di pensare, lo stile cognitivo “depressogeno” ( es. “Se mi accade un evento negativo, poi me ne accadrà anche un altro, poi le cose andranno sempre peggio ed io non potrò farci nulla, perché sono impotente”), elimina la cronicità per la malattia e contribuisce a prevenire le ricadute evitandole. La terapia cognitivo-comportamentale agisce cambiando la lettura delle esperienze negative, insegna a fronteggiarle , ad affrontarle e ad evitarle, aumenta la qualità di vita, la capacità a procurarsi eventi positivi, primi fra tutti quelli sociali. La persona viene messa nella condizione di trarre nuovamente soddisfazione e piacere dagli eventi positivi della vita partendo dalle attività quotidiane e viene posta nella condizione di poter attuare cambiamenti nella propria vita quotidiana, per evitare di incappare in eventi che possano condurre alla depressione. Conoscendo la tipologia della depressione (nelle forme gravi l’approccio cognitivo viene integrato con quello farmacologico), lo stile cognitivo, il modo di pensare della persona che soffre di depressione diventa possibile prevenire le ricadute e curare la depressione. La terapia cognitivo-comportamentale di terza generazione si è sviluppata negli ultimi venti anni, sperimentando nuovi approcci che stanno influenzando in modo profondo il modello standard. E’ stata introdotta la mindfulness, un’antica tecnica meditativa di origine buddista che sta stimolando l’interesse degli studiosi e dei ricercatori di tutto il mondo per il suo evidente positivo impatto sulle funzioni cognitive ed emotive.(P. Spagnuolo, 2009) Tra i vari protocolli ricordiamo l’MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy), un modello sperimentato con successo per evitare le ricadute della depressione (si dà ampio spazio alla pratica della mindfulness) e l’ACT (Acceptance Commitment Therapy), una terapia basata sulla mindfulness e un modello di funzionamento del linguaggio che è stato studiato per due decenni da S. Hayes e colleghi. L’ACT utilizza un gran numero di tecniche esperienziali, utili per molti altri disturbi e problemi come i disturbi d’ansia. La mindfulness si può integrare alla terapia cognitivo-comportamentale perché rinforza gli effetti della terapia cognitivo-comportamentale stessa e quest’ultima rinforza gli effetti della mindfulness. Questo circolo virtuoso è legato alla profonda sintonia tra i due modelli in quanto entrambi si basano sull’idea che i comportamenti adattivi e sani possano essere appresi, allo stesso modo in cui sono stati appresi dei comportamenti disadattavi. Entrambi gli approcci fanno leva sulla consapevolezza dell’attività mentale, sulla scelta non impulsiva dei comportamenti, ma esistono delle differenze significative tra i due strumenti che li rendono complementari: il modo di pensare i pensieri. Nella terapia cognitivo-comportmentale i pensieri vengono esplorati ed analizzati nei loro contenuti, mentre nella mindfulness vengono riconosciuti come tali e distinti dall’esperienza percettiva del momento presente. Alcuni studiosi hanno pensato ad un cambiamento paradigmatico della terapia cognitivo-comportamentale, a tal punto da far pensare ad una nuova generazione della terapia cognitivo-comportamentale stessa (P. Stagnuolo, 2009). In conclusione la terapia cognitivo-comportamentale di terza generazione può essere ottimale nel trattamento delle forme più resistenti della depressione, quelle caratterizzate da ruminazione depressiva.

La ruminazione depressiva: evoluzioni nel trattamento

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, psicologa-psicoterapeuta, SITCC

Da alcuni anni sono noti gli effetti disfunzionali del pensiero ripetitivo e la focalizzazione sulla modalità depressiva o depressive mood (Ingram e Smith, 1984; Carver e Scheier, 1990; Watkins e Teasdale, 2001; Watkins, 2004). Il pensiero ripetitivo incastra chi lo mette in atto in un circolo vizioso in cui il solo ed unico esito è continuare a pensare in modo ripetitivo, concentrandosi sul fatto che in quel momento ci si sente tristi, scoraggiati o depressi. (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011). Questo processo cognitivo ripetitivo viene chiamato ruminazione o rumination (Watkins, 2008). Il pensiero ruota attorno ad un unico tema, che si presenta anche quando non vi è una richiesta immediata o una richiesta ambientale che giustifichi tali pensieri (esempio: : “Sono debole”, “Non riesco a combinare niente”, “Perché non ho voglia di fare niente?”, “Non sono più quello di una volta”, “Sono di pessimo umore”, “Perché sono un fallimento totale?”, “Perché reagisco in modo così negativo?”). La ruminazione è una forma circolare di pensiero persistente, passivo, ripetitivo sui sintomi della depressione. (Rippere, 1977; Nolen-Hoeksema, 1991); il pensiero è rivolto al passato e non alla paura di eventi futuri come nel rimuginio. La tendenza è quella di concentrarsi cronicamente su di sé e ad autoanalizzarsi a prescindere dallo stato d’animo, con valutazioni negative su di sé, sulle emozioni (diventano negative anche le emozioni positive), sui comportamenti, sulle situazioni.ì, ecc. Sono questi pensieri ruminativi che diventano la causa della ricomparsa della depressione,del suo mantenimento e aggravamento (Alloy e colleghi, 2000) . Con la ruminazione il 70% delle persone con un disturbo depressivo presenta un ritorno dei sintomi dopo la guarigione (ricorrenza) (Mancini e Rainone, 2004). Secondo Conway e colleghi (2000); la ruminazione non motiva i soggetti a pianificare azioni riparative, i soggetti non riescono ad uscire dal loro problema, nonostante l’attenzione costante rivolta al problema. Inoltre i pensieri ruminativi non vengono condivisi con gli altri quando il riconoscimento del malessere sarebbe fondamentale per superare e per guarire dalla depressione. La ruminazione in risposta ad uno stato depressivo è associata ad esiti gravemente deleteri e sembra ritardare la ripresa da eventi depressivi maggiori. Pare difficile comprendere perché le persone scelgano di ruminare nonostante le gravi conseguenze descritte.

Negli ultimi anni molti progressi sono stati fatti dalla ricerca in psicoterapia, molti modelli e teorie sono state individuate per il trattamento della depressione e per prevenire le ricadute. Secondo Watkins (2008) il ruminare di per sé non è così disfunzionale, ciò che sembra essere disfunzionale è il come si rumina (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011); è la ruminazione dei “why” (dei perché) a mantenere l’umore depresso e sfiduciato (“perché è successo proprio a me?”, “perché mi caccio sempre nelle solite situazioni?”). Secondo il modello di Watkins e la Rumination-Focused CBT da lui sviluppata per il trattamento delle ricadute depressive, esisterebbe un altro tipo di ruminazione che sarebbe utile, funzionale ed adattiva (problem solver); è la ruminazione dei “how” (dei come), che permetterebbe di sentirsi efficaci nell’affrontare un problema e pianificare una soluzione (“come faccio a risolvere questa situazione?”, “come posso fronteggiarla?”, “cosa avrebbe fatto Giovanni nella mia situazione?”, “come posso ridurre le conseguenze negative?”, ecc). Questa descrizione apre la strada a riflessioni teoriche di tecnica terapeutica. Pensare di strutturare un intervento mirato sulle modalità con cui una persona rumina consente di trovare strade future, efficaci ed utili per il trattamento della depressione (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011).

La Terapia Cognitivo-Comportamentale ha sviluppato negli ultimi anni diverse strategie terapeutiche per far fronte alla ruminazione depressiva, la principale causa delle ricadute nel sintomo depressivo. Sono particolarmente importanti ed efficaci, per accrescere l’efficacia nel ridurre la vulnerabilità alla ricaduta nelle persone con due o più episodi depressivi, l’approccio alla ruminazione dei “how” di Watkins nella CBT (Rumination Focused) , la Terapia del Benessere (Fava et al., 1998), la Terapia Cognitiva Basata sulla Minfulness (Teasdale et al., 1995; Segale t al., 2002), la Terapia Metacognitiva che segue il modello della funzione autoregolatoria (FA) (Papageorgiou e Wells, 1999), la Tecnica del Training Attentivo (Papageorgiou e Wells, 2000), l’ EMDR (Shapiro, 1995), ecc., che sono tutte tecniche da integrare alla Terapia Cognitiva Standard di Beck.

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La Mindfulness: un incontro tra psicoterapia e tecniche di meditazione orientali

La società di oggi ci costringe a vivere in uno stato in cui lo stress fa da padrone. In questo contesto, ultimamente, ha iniziato a farsi strada una psicologia del “benessere”, che concepisce lo star bene come una conquista e che mira a favorire quelle attività che più di altre migliorano la qualità della vita. L’attenzione è stata rivolta verso le culture orientali, che coltivano una pratica religiosa che tende ad una profonda pace interiore. Il segreto del benessere dei monaci orientali, infatti, risiede nel loro “strano” modo di pregare, basato sulla meditazione e sulla consapevolezza dei propri stati d’animo. Ultimamente è nata così una pratica terapeutica detta “mindfulness”.

Cosa vuol dire esattamente “mindfulness”?

Al termine minfulness viene attribuito il significato di “consapevolezza” (Ellen Langer, 1989). Sviluppare e accrescere la mindfulness significa conservare nel tempo un elevato grado di concentrazione, coltivare l’attitudine a mantenere il contesto circostante sotto controllo, che sono capacità squisitamente cognitive che ci permettono di ridurre le possibilità di commettere errori (Langer, 1997).

Contemporaneamente John Kabat-Zinn utilizza la parola “mindfulness” come la migliore traduzione inglese della parola sati, che in lingua Pali (una lingua indiana usata come lingua liturgica all’interno del buddismo) significa attenzione consapevole” o “attenzione nuda”. L’essenza della mindfulness risiederebbe nel “porre attenzione in un modo particolare: intenzionalmente, nel momento presente e in maniera non giudicante”. E’ intorno a questi principi di base che sono stati creati e sviluppati i programmi per il trattamento dello stress, delle depressioni, delle nevrosi e del dolore cronico.

La tecnica terapeutica MBSR ( Mindfulness Base Stress Reduction) di Kabat-Zinn si basa su una serie di tecniche meditative, formali e informali, per il trattamento di disturbi specifici. Alcuni psicoterapeuti, come la Marsha Linehan (1993) affiancano la mindfulness alla psicoterapia vera e propria. La Linehan ha inserito la “mindfulness” all’interno del suo modello di psicoterapia, la Terapia Dialettico-Conmportamentale per il trattamento dei disturbi di personalità borderline, la minfulness aiuterebbe a favorire il “decentramento” dai propri pensieri ed emozioni.

Jeffrey Schwartz (1996) nel suo programma terapeutico cognitivo-comportamentale utilizza invece la “mindfulness” nel trattamento dei disturbi ossessivo-compulsivi, con grande successo e popolarità negli Stati Uniti. Recentemente John Teasdale, Zindel Segal e Mark Williams (2002) hanno adattato il programma MBSR ideato da Kabat-Zinn per creare la MBCT (Minfulness Based Cognitive Therapy), un programma per la cura delle depressioni ricorrenti.

La mindfulness è stata impiegata anche nel trattamento del disturbo d’ansia generalizzato e del disturbo da attacchi di panico ( Miller et al., 1995) e nei disturbi alimentari (Kristeller e Hallett, 1999).L’efficacia dei trattamenti mindfulness si basa su alcuni meccanismi cognitivi d’azione:

  1. cambio cognitivo e decentramento (modifica la valutazione cognitiva del contesto e l’atteggiamento verso i propri pensieri);
  2. autocontrollo (riconoscimento dei primissimi segnali relativi a problemi clinici per favorire risposte adattive);
  3. stato di rilassamento (abbassa i livelli di ansia e stress insegnando ad osservare in modo non giudicante e a rimanere in contatto con i vari fenomeni);
  4. accettazione (accettare i sintomi fisici ed emozionali senza cercare di modificarli o evitarli).

In conclusione la mindfulness non propone di sfuggire o eliminare i pensieri, le emozioni e i sentimenti gradevoli, ma propone di adottare una strategia volta a non tralasciare la “vita che accade”, rivolgendo l’attenzione consapevole alla nostra esperienza di “adesso”, qualunque essa sia, positiva o negativa.

I disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

E’ stata superata l’idea prevalente negli anni 70’ che le ansie e le paure infantili fossero una condizione transitoria o un disturbo reattivo. Il DSM-IV (il Manuale Americano Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, APA 1994) indica un solo disturbo d’ansia come specifico dell’età evolutiva: il Disturbo d’Ansia di Separazione.

Quali sono gli altri disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza?

Secondo il DSM-IV-TR (2001) nell’età evolutiva sarebbero tre le tipologie di disturbi d’ansia:

1) Disturbo d’Ansia di Separazione,

2) Disturbo d’Ansia Generalizzato,

3) Fobia Sociale

In Italia però ultimamente è prevalsa la tendenza, nelle strutture sanitarie pubbliche, ad adottare le categorie diagnostiche dell’ICD-10 ( il Manuale di Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali, WHO, 1992), in cui i Disturbi d’Ansia vengono classificati all’interno delle Sindromi e Disturbi della Sfera Emozionale ad esordio nell’infanzia:

1) Sindrome d’ansia di separazione dell’infanzia,

2) Sindrome fobica dell’infanzia,

3) Sindrome di ansia sociale nell’infanzia,

4)Disturbo da rivalità tra fratelli,

5) Sindromi o disturbi emozionali di altro tipo,

6) Sindrome ansiosa generalizzata dell’infanzia.

Le manifestazioni dell’ansia sono simili nell’adulto e nel bambino?

In età evolutiva molte manifestazioni d’ansia sono molto simili a quelle riscontrabili nell’adulto (ad esempio nel Disturbo d’Ansia generalizzato, nella Fobia Sociale) , anche per quanto riguarda gli aspetti neurovegetativi, comportamentali e cognitivi. In sintesi si ritiene che gran parte della patologia adulta possa avere origine nell’età evolutiva e che la psicopatologia dell’età evolutiva consenta non soltanto la comprensione della sofferenza psichica nei bambini e negli adolescenti, ma anche una conoscenza più analitica dei meccanismi neurobiologici e neuropsicologici che sottendono gran parte della psichiatria degli adulti (Masi, Pfanner, Marcheschi, 2001).

In età evolutiva (tra i 4 e i 20 anni) il tasso di prevalenza dei Disturbi d’Ansia risulta circa tra il 12% (Costello e Tweed, 1994) e il 20-25% (Verhulst, Van der Ende e altri, 1997; Shaffer, Fisher e Dulkan, 1995). Il Disturbo d’Ansia da Separazione è quello che ha la prevalenza maggiore, ma particolarmente elevata risulta essere anche la comorbilità o associazione tra i diversi Disturbi d’Ansia, ma anche tra i Disturbi d’Ansia e i Disturbi dell’Umore (Disturbo Depressivo e Disturbo Bipolare) e tra il Disturbo d’Ansia e il Disturbo da Attenzione e Iperattività. E’ emerso che circa 1/3 dei bambini e adolescenti ansiosi sviluppano un disturbo depressivo e che circa i 2/3 di quelli depressi sviluppano un disturbo d’ansia (Masi, Favilla ed altri, 2000). Gli studi longitudinali su bambini e adolescenti con Disturbi d’Ansia evidenziano che il rischio di sviluppare un Disturbo d’Ansia in età adulta è di 3-4 volte maggiore rispetto ai bambini non affetti (Pine, Cohen e Gurley, 1998, Newman, Moffit e Caspi, 1996).

Come evolvono i disturbi d’ansia nel bambino e nell’adolescente?

Il decorso dei disturbi d’ansia in età evolutiva è correlato all’età dell’esordio , alla durata dei sintomi, alla comorbilità con altri disturbi ansiosi, depressivi o dello sviluppo: l’insorgenza precoce che non compromette troppo l’inserimento sociale, ha una prognosi migliore del disturbo ad insorgenza tardiva, che si manifesta con il rifiuto della scuola o di altri contesti sociali. Ciò che rende la prognosi più negativa in età evolutiva è la comorbilità con la depressione. E’ stato appurato che il disturbo d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza si associa a successive difficoltà di separazione nella vita adulta, a disturbi d’ansia e depressione nevrotica, a difficoltà ad andarsene di casa o a cambiare lavoro e all’agorafobia (Flakierska, Lindstrom e Gillberg, 1988; Gittelman e Klein, 1984).

L’ansia e la depressione sono esempi tipici di disturbi da interiorizzazione, che si manifestano con cognizioni disfunzionali (ipergeneralizzazione, catastrofizzazione, autosvalutazione ) e con un ipercontrollo sul comportamento. I disturbi dell’attenzione, l’iperattività e i disturbi della condotta, al contrario, sono tipici disturbi da esteriorizzazione, dati da una mancanza di autocontrollo e incapacità ad attivare i processi di pensiero in grado di guidare in modo funzionale il comportamento. I disturbi da interiorizzazione sono dati da distorsioni cognitive, errori nell’interpretare e valutare la realtà, che attivano modi di pensare illogici e disfunzionali, mentre i disturbi da esteriorizzazione sono dati da deficit cognitivi, da un’assenza o carenza di processi cognitivi funzionali in circostanze in cui sarebbe utile o proficuo farvi ricorso e che determinano gli agiti impulsivi senza pensiero. Ovviamente il trattamento di questi disturbi è diverso.

In che cosa consiste la terapia?

La terapia cognitiva dei disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza è basata sull’identificazione delle distorsioni cognitive, nel loro riconoscimento (i bambini vengono tormentati dai loro pensieri negativi, dalla paura di essere feriti o spaventati, dalla sensazione di pericolo o minaccia in risposta a qualsiasi evento ambiguo, da autovalutazioni di incapacità e inadeguatezza); la terapia si orienta su tecniche di ristrutturazione cognitiva che consentano la graduale trasformazione delle modalità di pensiero distorte e/o errate, in modo da renderle più flessibili e realistiche. Si prende in considerazione il dialogo interno del bambino, si agisce sulla riduzione dei pensieri negativi identificando e modificando il contenuto dei pensieri negativi o cosiddetti irrazionali. Recentemente ci si è anche focalizzati sull’ analisi dei processi di comprensione degli stati emotivi, che vengono nascosti e modificati (Southam-Gerow e Kendall, 1997) ; la terapia consiste in questo caso nel migliorare la capacità di comprendere e di regolare gli stati emotivi.

Rimuginio nei disturbi d’ansia: nuove prospettive di trattamento

A CURA DELLA DOTT.SSA LORETTA BEZZI, PSICOLOGA-PSICOTERAPEUTA SITCC

Il rimuginio è un fenomeno mentale che si accompagna all’ansia (anche alla depressione, anche se in questo caso la terminologia più adeguata è ruminazione), che contribuisce al suo mantenimento e aggravamento. E’ stato studiato per la prima volta dagli psicoterapeuti cognitivo-comportamentali (Borkovec, Inz, 1990), che inizialmente si sono occupati di approfondire e conoscere i costrutti dell’ansia, ai fini del suo trattamento. Il rimuginio o worry (Sassaroli e Ruggiero, 2003) si connette strettamente al processo della paura. (Borkovec et al., 1983): chi rimugina ha paura, teme sempre che il peggio possa avverarsi e non sa come fronteggiare tale evenienza. Inoltre si sente debole, insicuro, percepisce sostanzialmente il mondo come un posto pieno di pericoli,teme di non avere in sé la capacità di far fronte agli eventi del futuro. La caratteristica fondamentale del rimuginio è la sua ripetitività, pervasività, che occupa tutto lo spazio mentale della persona; i pensieri sono ripetitivi, incontrollabili, intrusivi e focalizzati su contenuti negativi di eventi che potrebbero accadere nel futuro. La preoccupazione è su ogni cosa , su temi che possono riguardare il lavoro, la salute, la famiglia, ecc. Si arriva a rimuginare, a ripetere mentalmente a se stessi che le cose stanno andando male , che qualcosa di brutto potrebbe capitare da un momento all’altro; si tratta di un pensiero di tipo verbale, astratto, privo di dettagli e di focalizzazione visiva (l’immaginazione dei possibili scenari spaventerebbe troppo). E’ questo tipo di pensiero ripetitivo, privo di immaginazione, che contribuirebbe a mantenere il rimuginio e a cronicizzarlo .

Quando è grave il rimuginio?

Il rimuginio è più grave e difficile da eliminare se la persona attribuisce ad esso significati positivi (esempio pensare che rimuginare aiuti a risolvere i problemi, prepari al peggio, riduca la probabilità che accadano cose negative), tanto che cresce all’aumentare delle credenze positive su di esso, sino ad arrivare al rimuginio sul rimuginio (metarimuginio), ovvero al pensare di non avere più il controllo (esempio pensare che rimuginare sia pericoloso, che può portare alla follia , che si potrebbe essere sopraffatti dalle rimuginazioni da non riuscire più a smettere di rimuginare) (Wells, 2000). Il rimuginio senza significati positivi o ascopico è meno grave, la persona sa che rimuginare non è di nessuna utilità, ma tuttavia non riesce a fermarsi (questo senza un aiuto psicoterapeutico).

Quando diventa patologico il rimuginio?

Il rimuginio diventa patologico e disfunzionale quando è eccessivo e incontrollabile, mentre rappresenta un processo umano normale quando è occasionale ( capita a tutti di preoccuparsi per il futuro occasionalmente). Il rimuginio implica pensieri negativi , un dialogo con se stessi riguardo a possibili minacce future (previsioni negative di disgrazie future possibili); si distingue in ciò dalla ruminazione depressiva, che è legata al ricordo e all’interpretazione negativa di eventi passati. In altre parole, a differenza dell’ansioso il depresso quando rimugina tenderebbe a sostenere con argomenti articolati e complessi il proprio pessimismo (Nolen-Hoeksema, 2000; Fresco, Frankel, Mennin, Turk e heimberg, 2002).

Il rimuginio può avere effetti deleteri sulla salute fisica e mentale, può portare all’insonnia ( Harvey, 2000), all’ irrequietezza, al mal di testa, all’irritabilità , alla nausea (Nisita et al., 1990; Noyes et al., 1992), favorisce l’esordio di danni alle coronarie negli uomini anziani (Kuzbansky et al., 1997) e può portare al disturbo d’ansia generalizzato, un disturbo spesso cronico e invalidante associato spesso alla depressione maggiore.

Come viene considerata l’ansia dal modello cognitivo?

Il modello cognitivo considera l’ansia come il risultato di un’incapacità di tollerare le emozioni negative e spiega le strategie utilizzate per evitarle come importanti fattori di mantenimento del disturbo. Il rimuginio ansioso è uno strumento di “evitamento emotivo”: chi rimugina ritiene che pensare continuamente a possibili conseguenze negative aiuti a generare nuove soluzioni, ma non è così. “Staccare la spina” da questo pensiero intrusivo è vissuto in modo terrifico e perciò costantemente evitato. (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011) . Questo perché il rimuginio ha un effetto calmante a breve termine sull’attivazione neurovegetativa (tachicardia, sudorazione, pressione alta, ecc.) legata all’ansia (Borkovec, Alcaine, Behar, 2004), per cui l’immediato sollievo del corpo rinforza la credenza che rimuginare aiuti a tenere sotto controllo le emozioni. I rimuginatori cronici esperiscono emozioni intensamente negative a causa di questo stile di pensiero, sia sul piano fisiologico che sul piano soggettivo (Brosschot, Gerin, Thayer, 2006), riportando un peggioramento della sintomatologia ansiosa e depressiva, senza però riuscire a cambiare strategia.

Come sono cambiate le nuove prospettive di trattamento?

Partendo dal nuovo modello esplicativo del legame tra il rimuginio e le disfunzioni emotive, che è in contrasto con il modello cognitivo classico dell’evitamento emotivo (Borkovec, Alcaine, Behar, 2004), il timore dei soggetti gravemente ansiosi non sarebbe solamente legato all’esperire emozioni negative, ma l’esperienza da cui sono veramente terrorizzati sarebbe l’improvviso cambiamento dello stato emotivo causato da un’esperienza imprevista e negativa. (Michelle G., Newman, Sandra J. Liera, 2011). I soggetti ansiosi sarebbero più inclini a percepirsi emotivamente vulnerabili rispetto ad eventi negativi improvvisi e utilizzerebbero il rimuginio per mantenere uno stato emotivo negativo prolungato proprio per evitare i rischi di un improvviso cambiamento (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011). Accanto alle tecniche di “disputing “ (discussione) e di “ristrutturazione” (dei pensieri) in ambito cognitivo, alle tecniche di rilassamento, alle tecniche di automonitoraggio, si dimostrerebbero altresì utili le tecniche di”esposizione graduale” finora usate per la maggior parte dei disturbi d’ansia. La paura del contrasto emotivo sarebbe la preoccupazione più importante nei rimuginatori, per cui la chiave per superare il rimuginio ansioso sarebbe l’utilizzazione della tecnica di esposizione graduale al contrasto emotivo(negative emotional contrast), che consentirebbe i processi di adattamento al cambiamento fisico e mentale, che un intenso stato emotivo provoca. Trattare il rimuginio ansioso e il disturbo d’ansia generalizzato come una “fobia specifica per il contrasto emotivo” sarebbe la sfida dei futuri protocolli di trattamento. (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011).

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Ossessioni e compulsioni: il trattamento cognitivo-comportamentale

 

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia

L’aspetto fondamentale delle ossessioni e dei comportamenti compulsivi nel disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è dato dalla durata considerevole ( più di un’ora al giorno ) e dal forte disagio in termini di sofferenza che questi generano ( DSM IV –R,; APA, 1994).

Cosa sono le ossessioni e le compulsioni?

Le ossessioni sono pensieri, impulsi, rappresentazioni mentali, che si presentano insistentemente e senza una adeguata motivazione alla coscienza dell’individuo (es. la paura di essere contagiati se si tocca qualcosa, l’incertezza circa l’esecuzione di una certa azione, le idee ricorrenti a carattere sessuale e pornografico), mentre le compulsioni sono delle azioni ripetitive, dei rituali, a carattere esplicito ( es. lavarsi continuamente le mani, controllare di aver eseguito una determinata azione, ecc.) oppure implicito (es. azioni mentali come pregare, contare, ripetere continuamente alcune parole). Lo scopo di questi comportamenti è quello di neutralizzare, ovvero prevenire o alleviare l’ansia e il disagio connessi a determinate situazioni. In qualche caso le ossessioni possono assumere il carattere di veri e propri deliri, ad esempio quando un individuo è convinto di poter causare la morte di una persona, soltanto per il fatto di avere pensieri negativi che la riguardano.

Tuttavia le ossessioni e le compulsioni possono manifestarsi come manifestazioni normali (è l’angoscia e la sofferenza che contraddistingue il disturbo), tanto che quelle fisiologiche interessano circa l’80-88% degli individui normali e il loro contenuto è simile a quello delle corrispondenti manifestazioni patologiche. L’incidenza della malattia nella popolazione, considerata la durata intera della vita, è del 2,5% (circa 2 persone su 100 ne sono affette).

Come diventano patologiche le ossessioni e le compulsioni?

Le ossessioni, come abbiamo detto, sono dei fenomeni comuni e tendono a scomparire da sole nella maggior parte delle persone; divengono dei disturbi e permangono quando vengono valutate come pericolose o gli viene data un’importanza eccessiva. Infatti in questi casi causano ansia e depressione e determinano comportamenti di neutralizzazione (rituali). Ansia, depressione e rituali causano ulteriori ossessioni e innescano un circolo vizioso, che porta al disturbo vero e proprio (Rachman, 1997). Inoltre le persone che presentano un disturbo ossessivo-compulsivo focalizzano eccessivamente la loro attenzione sui loro processi mentali, sui loro dubbi, sulle loro fantasie e ciò contribuisce ulteriormente ad alimentare il disturbo (Wells e Matthews, 1997). La credenza dell’ossessivo-compulsivo è che “se penso di aver fatto qualcosa di male, probabilmente l’ho fatta davvero”, per cui l’ossessivo-compulsivo mette in atto risposte comportamentali, come quelle di controllare i propri pensieri e le proprie azioni, ma indugiare sul pensiero intrusivo porta all’esasperazione dell’ansia e delle riflessioni tra sé e sé, creando il problema secondario della paura di vivere sensazioni ansiose (Wells e Matthews, 1994).

Secondo il “modello cognitivo”, centrale nella spiegazione del DOC (disturbo ossessivo-compulsivo), uno stimolo ( es. idea intrusiva, dubbio) attiva una credenza ( di pericolo, di fusione pensiero-azioni , di fusione pensiero-situazione, ecc.), che influenza a sua volta la valutazione del pensiero intrusivo e la credenza circa i rituali, così da alimentare due cicli di feedback, uno relativo alle emozioni e uno relativo alle risposte comportamentali, che impediscono la falsificazione di credenze nelle valutazioni disfunzionali delle intrusioni, perché il mancato verificarsi delle azioni o eventi catastrofici viene attribuito ai rituali esperiti e non all’incongruenza delle valutazioni dell’intrusione. In sostanza il mancato verificarsi della catastrofe non è da attribuire al rituale, come pensa l’ossessivo-compulsivo.

Quali sono i trattamenti migliori nel disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)?

E’ solo da una quarantina d’anni che esiste un trattamento efficace per il DOC. I trattamenti d’elezione sono oggi la terapia comportamentale (tecniche di esposizione con prevenzione o dilazione della risposta), la terapia farmacologica con gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e la terapia cognitiva ( tecniche specifiche focalizzate sulla valutazione dei pensieri intrusivi, sulle responsabilità di far del male, sulle stime del pericolo e tecniche di sfida delle valutazioni disfunzionali dei pensieri intrusivi). Il trattamento efficace del DOC richiede un trattamento intensivo da parte del terapeuta e una forte motivazione da parte del paziente, per cui la farmacoterapia, in assenza di una terapia comportamentale, non è un trattamento adeguato per il DOC, dato l’alto tasso di ricadute associato alla sospensione dei farmaci.

In conclusione il principale problema da vincere con l’ossessivo-compulsivo è rappresentato dalle credenze negative sulle intrusioni, dalle risposte comportamentali e dalle manifestazioni ansiose secondarie (non tanto dall’esistenza dell’intrusione di per sé). Lo scopo principale del trattamento cognitivo-comportamentale è quello di incoraggiare il paziente ad adottare un’accettazione distaccata dei pensieri intrusivi, in quanto irrilevanti, non indugiare sulle intrusioni attraverso rimuginazioni o strategie neutralizzanti, lasciandosi passivamente andare alle intrusioni, pur ammettendone la presenza (Wells, 1997)