La depressione bipolare: trattamento cognitivo-comportamentale

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC

La depressione è la malattia mentale più diffusa al mondo ed è in continua crescita. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità è un’emergenza mondiale non solo per la grandezza del numero delle persone che ogni anno si ammalano, ma anche per gli effetti che il disturbo comporta. Infatti anche quando non si arriva al suicidio (la probabilità di suicidio è del 15% circa) si ha comunque un notevole deterioramento psicosociale, una compromissione in aree importanti della vita : la persona non riesce più a lavorare o a studiare, a mantenere relazioni sociali ed affettive, a provare piacere ed interesse nelle attività, manifesta maggiori difficoltà relazionali, maggiore incapacità nell’adempiere il proprio ruolo in famiglia e presenta uno stato di salute peggiore.

Ogni anno si ammalano di depressione circa 100 milioni di persone nel mondo , il 75% non viene trattato o riceve cure inappropriate. Si stima che circa un terzo della popolazione mondiale soffrirà di un episodio di depressione lieve durante la propria vita; i tassi di prevalenza del disturbo per un periodo superiore ai 12 mesi oscillano tra il 2,6% e il 12,7% negli uomini e il 7% e 21% nelle donne. Si ipotizza che tra circa 15 anni nel mondo la depressione clinica avrà un peso sulla salute secondo solo alla malattia cardiaca cronica (Hartley, 1998, WHO, 1998). La depressione è in aumento tra le persone giovani, gli adolescenti e i giovani adulti.

Cos’è la depressione bipolare?

La depressione bipolare (si distingue in depressione bipolare I e in depressione bipolare II, la depressione bipolare I è più grave) è una malattia mentale cronica e grave caratterizzata da episodi ricorrenti di depressione maggiore e mania. Una volta presentatosi dura tutta la vita, porta con sé un alto rischio di suicidio e spesso si presentain comorbilità con l’abuso di sostanze. La diagnosi può avvenire dopo che il soggetto abbia fatto esperienza del suo primo episodio di mania o di un episodio misto. La mania (DSM-IV-R, APA, 1994)è un periodo di umore espanso, euforico e irritabile che dura una settimana o meno in caso di ospedalizzazione. Devono esserci 3 sintomi addizionali di maniacalità che si presentano contemporaneamente in caso di umore euforico o 4 sintomi addizionali se l’umore è irritabile. Questi sintomi addizionali includono grandiosità, diminuito bisogno di sonno, rapido succedersi dei pensieri, agitazione psicomotoria, aumento dell’attività finalizzata e comportamenti con alto rischio di conseguenze negative. Durante un episodio misto i sintomi di depressione maggiore e mania si manifestano simultaneamente, oppure in rapida successione. Le “ricorrenze” sono da considerarsi episodi sintomatici, che si manifestano dopo un periodo di benessere, mentre le “ricadute” rappresentano il ritorno allo stato pienamente sintomatico, dopo un periodo durato almeno due mesi, in cui c’è stato un certo miglioramento dei sintomi. (William J. Lyddon, John V. Jones, Ir, 2002). Gli psicofarmaci rappresentano il trattamento elettivo per controllare gli episodi di depressione e mania, ma il solo trattamento farmacologico di rado è sufficiente per controllare e prevenire i sintomi. La terapia cognitivo-comportamentale (Basco e Rush, 1996) si pone come complemento alla farmacoterapia, la depressione bipolare è una malattia biologica, che richiede un trattamento biologico (stabilizzatori del tono dell’umore, litio, antipsicotici atipici).

La terapia cognitivo-comportamentale nel disturbo bipolare (Basco e Rush, 1996) ha la funzione di potenziare l’intervento farmacologico: le prime 4 sedute vengono impiegate per istruire i pazienti e le loro famiglie sulla malattia e sulla possibilità di trattamento; la 5° e la 6° seduta vengono centrate sul miglioramento dell’aderenza alla farmacoterapia, sviluppando un sistema di allarme rispetto al ripresentarsi dei sintomi; la 7° seduta serve per migliorare la compliance rispetto alla terapia farmacologica; dalla 8° alla 13° seduta viene fornita una CBT Skill per il controllo dei sintomi, con metodi personalizzati per individuare i sintomi sub-sindromici della depressione e della mania; infine dalla 14° alla 20° seduta vengono sviluppate le abilità di problem-solving per aiutare a fronteggiare i comuni stressorpsicosociali e interpersonali.

Come agisce la terapia cognitivo-comportamentale?

La terapia cognitivo-comportametale modifica la modalità di pensare, lo stile cognitivo “depressogeno”; può eliminare la cronicità nella “depressione unipolare” e può contribuire a prevenire le ricadute evitandole, sia nella depressione “unipolare” che “bipolare”. La terapia cognitivo-comportamentale agisce cambiando la lettura delle esperienze negative, insegna a fronteggiarle , ad affrontarle e ad evitarle, aumentando la qualità di vita della persona e la sua capacità di procurarsi eventi positivi. La persona viene messa nella condizione di trarre nuovamente soddisfazione e piacere dagli eventi positivi della vita, partendo dalle attività quotidiane viene posta nella condizione di poter attuare cambiamenti nella propria vita quotidiana, per evitare di incappare in eventi che possano condurre alla depressione.

In conclusione è conoscendo la tipologia della depressione, lo stile cognitivo, il modo di pensare della persona che soffre di depressione che diventa possibile prevenire le ricadute e curare la depressione.

La psicologia positiva per aumentare il proprio livello di felicità e il benessere psicologico

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

La psicologia positiva aumenta il proprio livello di felicità. Questo perché la felicità soggettiva è determinata per il 50% da variabili psicofisiologiche, sulle quali non è possibile intervenire, ma per il 50% la felicità si può imparare , soprattutto attraverso azioni individuali e con la partecipazione a gruppi sociali (Rébecca Shankland e Laurent Bègue, 2011).

Cosa intendiamo per felicità? Cosa significa benessere psicologico?

In letteratura il termine “felicità” viene spesso usato come sinonimo di benessere soggettivo, ma questo è improprio perché la felicità può riferirsi ad un’esperienza globale di benessere, a un sentimento temporaneo di gioia o alla presenza di frequenti emozioni positive. Mentre il benessere psicologico è un insieme di valutazioni cognitive e di sentimenti positivi e negativi (Andrews e Withey 1976), la felicità corrisponde al grado in cui una persona giudica la qualità della propria vita nella sua globalità utilizzando due componenti: una cognitiva e una affettiva (umore, sentimenti ed emozioni) (Veenhoven ,1984) . La felicità può altresì corrispondere alla discrepanza percepita tra ciò a cui aspiriamo e ciò che realmente riusciamo a raggiungere (Campbel et.al. ,1976). Il benessere soggettivo è formato da diverse componenti: la soddisfazione per la propria vita (giudizio globale), la soddisfazione per i diversi ambiti (per es. il lavoro), le emozioni positive e un basso livello di emozioni negative (Diener, 2000).

Cosa accomuna la psicologia positiva con la felicità e con il benessere psicologico?

La psicologia positiva individua i meccanismi che contribuiscono al benessere psicologico degli individui e al funzionamento delle persone individualmente o in gruppo. Si concentra sulle risorse umane, interessandosi al funzionamento ottimale di individui, gruppi e istituzioni. E’ un approccio che cerca di studiare i meccanismi psicologici che aiutano le persone a crescere e a difendersi dagli effetti dello stress e dai disturbi psichici che possono sopravvenire nel corso della vita. La psicologia positiva mira ad aiutare gli individui a dare un senso alla propria vita personale e sociale, li guida nella ricerca della felicità e della realizzazione umana. L’obiettivo della psicologia positiva è prendere in considerazione l’essere umano nella sua globalità, con le sue risorse e le sue difficoltà. Attiva le risorse dell’individuo, prima di occuparsi delle sue difficoltà. Molti studi hanno dimostrato che il benessere e la felicità soggettivi possono essere migliorati in maniera duratura e che le persone ottimiste sono più perseveranti, hanno una migliore forza fisica e sono più aperte agli altri. La felicità aumenta addirittura la durata della vita.

Qual è la tecnica per aumentare il proprio livello di felicità?

La tecnica per aumentare il proprio livello di felicità consiste nell’imparare a gustare l’esperienza vissuta o a portare nuovamente il proprio pensiero su certi aspetti di un evento che ci hanno reso felici. Inoltre la felicità di un individuo può essere influenzata da quella dei propri amici, della famiglia o addirittura dei vicini. Avere amici felici accresce le proprie possibilità di essere felici di quasi il 60% e avere vicini felici le aumenta di quasi il 30%. Alcuni autori parlano di una formula per raggiungere la felicità attraverso la quale a parità di situazione vissuta nel presente la felicità è maggiore tanto più le aspettative sono moderate e l’ottimismo elevato (Fordyce, 2000) Una mentalità positiva e ottimista è il tratto che più di altri caratterizza le persone felici. L’ottimismo è un’interpretazione positiva degli avvenimenti del presente che comprende un atteggiamento speranzoso per il futuro, diventa una “profezia che si autoavvera” (chi pensa di realizzare qualcosa è invogliato a darsi da fare e il suo comportamento aumenterà le probabilità di raggiungere l’obiettivo) I principi fondamentali della felicità ,che riassumono le caratteristiche che differenziano le persone felici da quelle che non lo sono, si possono riassumere in:

a) essere più attivi e tenersi occupati,

b) passare più tempo socializzando,

c) essere produttivi svolgendo attività che abbiano significato,

d) organizzarsi meglio e pianificare le cose,

e) smettere di preoccuparsi,

f) ridimensionare le proprie aspettative ed aspirazioni,

g) sviluppare pensieri ottimistici e positivi,

h) essere orientati sul presente,

i) lavorare a una sana personalità,

l) sviluppare una personalità socievole,

m) essere se stessi,

n) eliminare sentimenti negativi e problemi,

o) i rapporti intimi sono la fonte principale di felicità,

p) considerare la felicità la priorità numero uno. .

Le persone non sanno bene che cosa sia la felicità, non l’apprezzano abbastanza e non sanno come raggiungerla (Fordyce, 2000).

Per concludere la psicologia positiva insegna a pensare in modo nuovo, aiuta gli individui ad adottare modi di pensare e di agire che coinvolgono generalmente anche gli altri ; fa apprendere a gustare l’esperienza vissuta o a portare nuovamente il proprio pensiero su certi aspetti di un evento che ci ha reso felici, aumentando il livello di felicità soggettiva. In altre parole permette a ognuno di sviluppare strumenti per stare meglio, cambia lo stile attribuzionale , un cambiamento che è possibile anche in età adulta e che determina sia il benessere psicologico che il successo.

La ruminazione depressiva: evoluzioni nel trattamento

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, psicologa-psicoterapeuta, SITCC

Da alcuni anni sono noti gli effetti disfunzionali del pensiero ripetitivo e la focalizzazione sulla modalità depressiva o depressive mood (Ingram e Smith, 1984; Carver e Scheier, 1990; Watkins e Teasdale, 2001; Watkins, 2004). Il pensiero ripetitivo incastra chi lo mette in atto in un circolo vizioso in cui il solo ed unico esito è continuare a pensare in modo ripetitivo, concentrandosi sul fatto che in quel momento ci si sente tristi, scoraggiati o depressi. (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011). Questo processo cognitivo ripetitivo viene chiamato ruminazione o rumination (Watkins, 2008). Il pensiero ruota attorno ad un unico tema, che si presenta anche quando non vi è una richiesta immediata o una richiesta ambientale che giustifichi tali pensieri (esempio: : “Sono debole”, “Non riesco a combinare niente”, “Perché non ho voglia di fare niente?”, “Non sono più quello di una volta”, “Sono di pessimo umore”, “Perché sono un fallimento totale?”, “Perché reagisco in modo così negativo?”). La ruminazione è una forma circolare di pensiero persistente, passivo, ripetitivo sui sintomi della depressione. (Rippere, 1977; Nolen-Hoeksema, 1991); il pensiero è rivolto al passato e non alla paura di eventi futuri come nel rimuginio. La tendenza è quella di concentrarsi cronicamente su di sé e ad autoanalizzarsi a prescindere dallo stato d’animo, con valutazioni negative su di sé, sulle emozioni (diventano negative anche le emozioni positive), sui comportamenti, sulle situazioni.ì, ecc. Sono questi pensieri ruminativi che diventano la causa della ricomparsa della depressione,del suo mantenimento e aggravamento (Alloy e colleghi, 2000) . Con la ruminazione il 70% delle persone con un disturbo depressivo presenta un ritorno dei sintomi dopo la guarigione (ricorrenza) (Mancini e Rainone, 2004). Secondo Conway e colleghi (2000); la ruminazione non motiva i soggetti a pianificare azioni riparative, i soggetti non riescono ad uscire dal loro problema, nonostante l’attenzione costante rivolta al problema. Inoltre i pensieri ruminativi non vengono condivisi con gli altri quando il riconoscimento del malessere sarebbe fondamentale per superare e per guarire dalla depressione. La ruminazione in risposta ad uno stato depressivo è associata ad esiti gravemente deleteri e sembra ritardare la ripresa da eventi depressivi maggiori. Pare difficile comprendere perché le persone scelgano di ruminare nonostante le gravi conseguenze descritte.

Negli ultimi anni molti progressi sono stati fatti dalla ricerca in psicoterapia, molti modelli e teorie sono state individuate per il trattamento della depressione e per prevenire le ricadute. Secondo Watkins (2008) il ruminare di per sé non è così disfunzionale, ciò che sembra essere disfunzionale è il come si rumina (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011); è la ruminazione dei “why” (dei perché) a mantenere l’umore depresso e sfiduciato (“perché è successo proprio a me?”, “perché mi caccio sempre nelle solite situazioni?”). Secondo il modello di Watkins e la Rumination-Focused CBT da lui sviluppata per il trattamento delle ricadute depressive, esisterebbe un altro tipo di ruminazione che sarebbe utile, funzionale ed adattiva (problem solver); è la ruminazione dei “how” (dei come), che permetterebbe di sentirsi efficaci nell’affrontare un problema e pianificare una soluzione (“come faccio a risolvere questa situazione?”, “come posso fronteggiarla?”, “cosa avrebbe fatto Giovanni nella mia situazione?”, “come posso ridurre le conseguenze negative?”, ecc). Questa descrizione apre la strada a riflessioni teoriche di tecnica terapeutica. Pensare di strutturare un intervento mirato sulle modalità con cui una persona rumina consente di trovare strade future, efficaci ed utili per il trattamento della depressione (A. Bassanini, Stateofmind, ottobre 2011).

La Terapia Cognitivo-Comportamentale ha sviluppato negli ultimi anni diverse strategie terapeutiche per far fronte alla ruminazione depressiva, la principale causa delle ricadute nel sintomo depressivo. Sono particolarmente importanti ed efficaci, per accrescere l’efficacia nel ridurre la vulnerabilità alla ricaduta nelle persone con due o più episodi depressivi, l’approccio alla ruminazione dei “how” di Watkins nella CBT (Rumination Focused) , la Terapia del Benessere (Fava et al., 1998), la Terapia Cognitiva Basata sulla Minfulness (Teasdale et al., 1995; Segale t al., 2002), la Terapia Metacognitiva che segue il modello della funzione autoregolatoria (FA) (Papageorgiou e Wells, 1999), la Tecnica del Training Attentivo (Papageorgiou e Wells, 2000), l’ EMDR (Shapiro, 1995), ecc., che sono tutte tecniche da integrare alla Terapia Cognitiva Standard di Beck.

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L’Autostima: come migliorarla

L’Autostima: come migliorarla…

 

A cura della dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoteapeuta SITCC ed EMDR Italia

 

L’autostima è quel sentimento per cui una persona, rivolgendosi a se stessa, pensa in generale positivamente o negativamente; include anche la parola “sicurezza”, la sicurezza nelle proprie capacità mentali e/o fisiche, nell’essere ben accettato o addirittura ammirato dagli altri. (S. Crosera, 2000).

Come si caratterizza l’autostima ?

L’autostima si può distinguere in alta e bassa autostima, in autostima realistica o irrealistica, autentica e inautentica, stabile e instabile, globale e specifica. ( M. Miceli, 1998) L’alta e bassa autostima sono in rapporto con le nostre valutazioni e le nostre aspirazioni. Per sapere se una persona ha un’alta o una bassa autostima bisogna sapere “cosa pensa di sé” e “come vorrebbe essere”. Occorre osservare che discrepanza c’è tra le sue autovalutazioni di fatto e quelle desiderate. Se la discrepanza è grande, l’autostima sarà bassa; se la discrepanza è piccola, l’autostima sarà alta, perché la persona pensa di corrispondere ai suoi desideri, alle sue aspettative e ambizioni. La persona che ha un’autostima alta prima di intraprendere ogni attività, risolvere un problema, affrontare una prova, appare in genere sicura di sé, convinta di avere buone probabilità di successo. E’ questa fiducia in se stessa che le dà la spinta, l’incoraggiamento: è una scommessa proprio su se stessa. Senza questa scommessa avrebbe un atteggiamento fin troppo cauto e conservatore, che non le farebbe osare strade nuove. Ha spesso alle spalle una storia di precedenti successi, che alimentano le sue rosee aspettative. Se in passato è incappata in qualche delusione rispetto a compiti simili, tende a pensare che “stavolta andrà bene”. Le situazioni e le prove difficili le risultano stimolanti, sono una sfida da raccogliere, per dimostrare a se stessa e agli altri che è in bamba, in una parola vuole eccellere. La persona che ha una bassa autostima, invece, prima di ogni prova si sente ansiosa e preoccupata, vorrebbe darsela a gambe ed essere lasciata in pace. Ha molti dubbi sull’esito dei suoi sforzi e l’esperienza passata non le suggerisce prognostici favorevoli; si raffigura anche il momento in cui dovrà fare i conti con l’ennesimo fallimento. Entra in panico anche quando c’è un iniziale risultato positivo, tende ad evitare e così facendo si sottrae anche alle possibilità di successo. Non vede le prove come stimolanti sfide, ma come minacce per la sua autostima, occasioni in cui rischia di dimostrare di non essere abbastanza capace, interessante, intelligente. Pensa che basta cavarsela, l’atteggiamento è quello sulla difensiva, non quello all’attacco. Mentre di fronte al successo la persona che ha un’alta autostima è soddisfatta, perché vede confermate le sue aspettative; quella che ha una bassa autostima non è contenta, il successo la coglie di sorpresa , la rende confusa e timorosa.Tuttavia l’autostima non è sempre stabile, costante nel tempo, può subire anche delle variazioni, delle oscillazioni periodiche o quotidiane, che dipendono da fattori contemporanei o storici. Un’autostima instabile da “fattori contemporanei” varia di volta in volta in base alle situazioni, agli specifici successi o fallimenti e alle specifiche autovalutazioni che la persona si dà. Ogni successo o apprezzamento positivo, e viceversa ogni fallimento o apprezzamento negativo, vengono automaticamente interpretati come segni del proprio valore, conseguentemente l’autostima si innalza o si abbassa, seguendo le oscillazioni del momento. Gli inevitabili alti e bassi della vita di tutti i giorni sono automaticamente ritradotti in alti e bassi della loro autostima. I “fattori storici” che influenzano l’autostima, invece, comprendono il comportamento valutativo di genitori, insegnanti e altre figure significative. Questi possono avere importanti ripercussioni sull’autostima del bambino e influenzare anche molte sue caratteristiche in età adulta. Un’autostima instabile da “fattori storici” sembra dipendere dall’arbitrarietà e mutevolezza delle valutazioni altrui, a cui siamo esposti nell’infanzia. Se l’adulto esprime giudizi arbitrari, inattendibili, contraddittori, motivati dall’umore del momento, il bambino arriverà a convincersi di non avere controllo sulle valutazioni che riceve, cioè di non essere in grado di favorire certe valutazioni o di impedirne altre.

Concludendo l’autostima si caratterizza anche in base ad altre dimensioni che sono la sua globalità o specificità, autenticità o inautenticità e il suo essere realistica o irrealistica. L’autostima globale è indicatore ricorrente e attendibile del benessere psicologico dell’individuo; l’autostima specifica permette di prevedere il comportamento in attività intellettuali, sociali, affettive, ecc., ovvero il successo o il fallimento. L’autostima realistica è aderente ai fatti, mentre l’autostima irrealistica è lontana dalla realtà (può talvolta darci intraprendenza e tenacia, qualità molto utili per progredire, apprendendo nuove strategie e acquisendo nuove competenze). L’autostima autentica è quella composta da autovalutazioni che la persona crede corrispondenti a verità, per cui un’alta autostima inautentica maschera una bassa autostima. Un’autostima alta, sufficientemente realistica, autentica, stabile e globale è segno di benessere psicologico ben più di un’autostima bassa, irrealistica, in autentica, ecc. ( M. Miceli, 1998)

L’autostima si può migliorare?

L’autostima si può migliorare essendo connessa con l’autovalutazione, con il conoscersi o piacersi. Per migliorare l’autostima occorre modificare il sistema di credenze, di convinzioni, di aspettative su se stessi, le prospettive o punti di vista dell’autovalutazione e del giudizio di sé. Solo così si può cambiare il senso del proprio valore. Le terapie cognitive e i training di terapia cognitiva specifici per migliorare l’autostima sono risultati piuttosto efficaci, perché aiutano ad assumere un atteggiamento critico rispetto alle proprie convinzioni, cercando di metterle in discussione.

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I disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

E’ stata superata l’idea prevalente negli anni 70’ che le ansie e le paure infantili fossero una condizione transitoria o un disturbo reattivo. Il DSM-IV (il Manuale Americano Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, APA 1994) indica un solo disturbo d’ansia come specifico dell’età evolutiva: il Disturbo d’Ansia di Separazione.

Quali sono gli altri disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza?

Secondo il DSM-IV-TR (2001) nell’età evolutiva sarebbero tre le tipologie di disturbi d’ansia:

1) Disturbo d’Ansia di Separazione,

2) Disturbo d’Ansia Generalizzato,

3) Fobia Sociale

In Italia però ultimamente è prevalsa la tendenza, nelle strutture sanitarie pubbliche, ad adottare le categorie diagnostiche dell’ICD-10 ( il Manuale di Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali, WHO, 1992), in cui i Disturbi d’Ansia vengono classificati all’interno delle Sindromi e Disturbi della Sfera Emozionale ad esordio nell’infanzia:

1) Sindrome d’ansia di separazione dell’infanzia,

2) Sindrome fobica dell’infanzia,

3) Sindrome di ansia sociale nell’infanzia,

4)Disturbo da rivalità tra fratelli,

5) Sindromi o disturbi emozionali di altro tipo,

6) Sindrome ansiosa generalizzata dell’infanzia.

Le manifestazioni dell’ansia sono simili nell’adulto e nel bambino?

In età evolutiva molte manifestazioni d’ansia sono molto simili a quelle riscontrabili nell’adulto (ad esempio nel Disturbo d’Ansia generalizzato, nella Fobia Sociale) , anche per quanto riguarda gli aspetti neurovegetativi, comportamentali e cognitivi. In sintesi si ritiene che gran parte della patologia adulta possa avere origine nell’età evolutiva e che la psicopatologia dell’età evolutiva consenta non soltanto la comprensione della sofferenza psichica nei bambini e negli adolescenti, ma anche una conoscenza più analitica dei meccanismi neurobiologici e neuropsicologici che sottendono gran parte della psichiatria degli adulti (Masi, Pfanner, Marcheschi, 2001).

In età evolutiva (tra i 4 e i 20 anni) il tasso di prevalenza dei Disturbi d’Ansia risulta circa tra il 12% (Costello e Tweed, 1994) e il 20-25% (Verhulst, Van der Ende e altri, 1997; Shaffer, Fisher e Dulkan, 1995). Il Disturbo d’Ansia da Separazione è quello che ha la prevalenza maggiore, ma particolarmente elevata risulta essere anche la comorbilità o associazione tra i diversi Disturbi d’Ansia, ma anche tra i Disturbi d’Ansia e i Disturbi dell’Umore (Disturbo Depressivo e Disturbo Bipolare) e tra il Disturbo d’Ansia e il Disturbo da Attenzione e Iperattività. E’ emerso che circa 1/3 dei bambini e adolescenti ansiosi sviluppano un disturbo depressivo e che circa i 2/3 di quelli depressi sviluppano un disturbo d’ansia (Masi, Favilla ed altri, 2000). Gli studi longitudinali su bambini e adolescenti con Disturbi d’Ansia evidenziano che il rischio di sviluppare un Disturbo d’Ansia in età adulta è di 3-4 volte maggiore rispetto ai bambini non affetti (Pine, Cohen e Gurley, 1998, Newman, Moffit e Caspi, 1996).

Come evolvono i disturbi d’ansia nel bambino e nell’adolescente?

Il decorso dei disturbi d’ansia in età evolutiva è correlato all’età dell’esordio , alla durata dei sintomi, alla comorbilità con altri disturbi ansiosi, depressivi o dello sviluppo: l’insorgenza precoce che non compromette troppo l’inserimento sociale, ha una prognosi migliore del disturbo ad insorgenza tardiva, che si manifesta con il rifiuto della scuola o di altri contesti sociali. Ciò che rende la prognosi più negativa in età evolutiva è la comorbilità con la depressione. E’ stato appurato che il disturbo d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza si associa a successive difficoltà di separazione nella vita adulta, a disturbi d’ansia e depressione nevrotica, a difficoltà ad andarsene di casa o a cambiare lavoro e all’agorafobia (Flakierska, Lindstrom e Gillberg, 1988; Gittelman e Klein, 1984).

L’ansia e la depressione sono esempi tipici di disturbi da interiorizzazione, che si manifestano con cognizioni disfunzionali (ipergeneralizzazione, catastrofizzazione, autosvalutazione ) e con un ipercontrollo sul comportamento. I disturbi dell’attenzione, l’iperattività e i disturbi della condotta, al contrario, sono tipici disturbi da esteriorizzazione, dati da una mancanza di autocontrollo e incapacità ad attivare i processi di pensiero in grado di guidare in modo funzionale il comportamento. I disturbi da interiorizzazione sono dati da distorsioni cognitive, errori nell’interpretare e valutare la realtà, che attivano modi di pensare illogici e disfunzionali, mentre i disturbi da esteriorizzazione sono dati da deficit cognitivi, da un’assenza o carenza di processi cognitivi funzionali in circostanze in cui sarebbe utile o proficuo farvi ricorso e che determinano gli agiti impulsivi senza pensiero. Ovviamente il trattamento di questi disturbi è diverso.

In che cosa consiste la terapia?

La terapia cognitiva dei disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza è basata sull’identificazione delle distorsioni cognitive, nel loro riconoscimento (i bambini vengono tormentati dai loro pensieri negativi, dalla paura di essere feriti o spaventati, dalla sensazione di pericolo o minaccia in risposta a qualsiasi evento ambiguo, da autovalutazioni di incapacità e inadeguatezza); la terapia si orienta su tecniche di ristrutturazione cognitiva che consentano la graduale trasformazione delle modalità di pensiero distorte e/o errate, in modo da renderle più flessibili e realistiche. Si prende in considerazione il dialogo interno del bambino, si agisce sulla riduzione dei pensieri negativi identificando e modificando il contenuto dei pensieri negativi o cosiddetti irrazionali. Recentemente ci si è anche focalizzati sull’ analisi dei processi di comprensione degli stati emotivi, che vengono nascosti e modificati (Southam-Gerow e Kendall, 1997) ; la terapia consiste in questo caso nel migliorare la capacità di comprendere e di regolare gli stati emotivi.

Rimuginio nei disturbi d’ansia: nuove prospettive di trattamento

A CURA DELLA DOTT.SSA LORETTA BEZZI, PSICOLOGA-PSICOTERAPEUTA SITCC

Il rimuginio è un fenomeno mentale che si accompagna all’ansia (anche alla depressione, anche se in questo caso la terminologia più adeguata è ruminazione), che contribuisce al suo mantenimento e aggravamento. E’ stato studiato per la prima volta dagli psicoterapeuti cognitivo-comportamentali (Borkovec, Inz, 1990), che inizialmente si sono occupati di approfondire e conoscere i costrutti dell’ansia, ai fini del suo trattamento. Il rimuginio o worry (Sassaroli e Ruggiero, 2003) si connette strettamente al processo della paura. (Borkovec et al., 1983): chi rimugina ha paura, teme sempre che il peggio possa avverarsi e non sa come fronteggiare tale evenienza. Inoltre si sente debole, insicuro, percepisce sostanzialmente il mondo come un posto pieno di pericoli,teme di non avere in sé la capacità di far fronte agli eventi del futuro. La caratteristica fondamentale del rimuginio è la sua ripetitività, pervasività, che occupa tutto lo spazio mentale della persona; i pensieri sono ripetitivi, incontrollabili, intrusivi e focalizzati su contenuti negativi di eventi che potrebbero accadere nel futuro. La preoccupazione è su ogni cosa , su temi che possono riguardare il lavoro, la salute, la famiglia, ecc. Si arriva a rimuginare, a ripetere mentalmente a se stessi che le cose stanno andando male , che qualcosa di brutto potrebbe capitare da un momento all’altro; si tratta di un pensiero di tipo verbale, astratto, privo di dettagli e di focalizzazione visiva (l’immaginazione dei possibili scenari spaventerebbe troppo). E’ questo tipo di pensiero ripetitivo, privo di immaginazione, che contribuirebbe a mantenere il rimuginio e a cronicizzarlo .

Quando è grave il rimuginio?

Il rimuginio è più grave e difficile da eliminare se la persona attribuisce ad esso significati positivi (esempio pensare che rimuginare aiuti a risolvere i problemi, prepari al peggio, riduca la probabilità che accadano cose negative), tanto che cresce all’aumentare delle credenze positive su di esso, sino ad arrivare al rimuginio sul rimuginio (metarimuginio), ovvero al pensare di non avere più il controllo (esempio pensare che rimuginare sia pericoloso, che può portare alla follia , che si potrebbe essere sopraffatti dalle rimuginazioni da non riuscire più a smettere di rimuginare) (Wells, 2000). Il rimuginio senza significati positivi o ascopico è meno grave, la persona sa che rimuginare non è di nessuna utilità, ma tuttavia non riesce a fermarsi (questo senza un aiuto psicoterapeutico).

Quando diventa patologico il rimuginio?

Il rimuginio diventa patologico e disfunzionale quando è eccessivo e incontrollabile, mentre rappresenta un processo umano normale quando è occasionale ( capita a tutti di preoccuparsi per il futuro occasionalmente). Il rimuginio implica pensieri negativi , un dialogo con se stessi riguardo a possibili minacce future (previsioni negative di disgrazie future possibili); si distingue in ciò dalla ruminazione depressiva, che è legata al ricordo e all’interpretazione negativa di eventi passati. In altre parole, a differenza dell’ansioso il depresso quando rimugina tenderebbe a sostenere con argomenti articolati e complessi il proprio pessimismo (Nolen-Hoeksema, 2000; Fresco, Frankel, Mennin, Turk e heimberg, 2002).

Il rimuginio può avere effetti deleteri sulla salute fisica e mentale, può portare all’insonnia ( Harvey, 2000), all’ irrequietezza, al mal di testa, all’irritabilità , alla nausea (Nisita et al., 1990; Noyes et al., 1992), favorisce l’esordio di danni alle coronarie negli uomini anziani (Kuzbansky et al., 1997) e può portare al disturbo d’ansia generalizzato, un disturbo spesso cronico e invalidante associato spesso alla depressione maggiore.

Come viene considerata l’ansia dal modello cognitivo?

Il modello cognitivo considera l’ansia come il risultato di un’incapacità di tollerare le emozioni negative e spiega le strategie utilizzate per evitarle come importanti fattori di mantenimento del disturbo. Il rimuginio ansioso è uno strumento di “evitamento emotivo”: chi rimugina ritiene che pensare continuamente a possibili conseguenze negative aiuti a generare nuove soluzioni, ma non è così. “Staccare la spina” da questo pensiero intrusivo è vissuto in modo terrifico e perciò costantemente evitato. (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011) . Questo perché il rimuginio ha un effetto calmante a breve termine sull’attivazione neurovegetativa (tachicardia, sudorazione, pressione alta, ecc.) legata all’ansia (Borkovec, Alcaine, Behar, 2004), per cui l’immediato sollievo del corpo rinforza la credenza che rimuginare aiuti a tenere sotto controllo le emozioni. I rimuginatori cronici esperiscono emozioni intensamente negative a causa di questo stile di pensiero, sia sul piano fisiologico che sul piano soggettivo (Brosschot, Gerin, Thayer, 2006), riportando un peggioramento della sintomatologia ansiosa e depressiva, senza però riuscire a cambiare strategia.

Come sono cambiate le nuove prospettive di trattamento?

Partendo dal nuovo modello esplicativo del legame tra il rimuginio e le disfunzioni emotive, che è in contrasto con il modello cognitivo classico dell’evitamento emotivo (Borkovec, Alcaine, Behar, 2004), il timore dei soggetti gravemente ansiosi non sarebbe solamente legato all’esperire emozioni negative, ma l’esperienza da cui sono veramente terrorizzati sarebbe l’improvviso cambiamento dello stato emotivo causato da un’esperienza imprevista e negativa. (Michelle G., Newman, Sandra J. Liera, 2011). I soggetti ansiosi sarebbero più inclini a percepirsi emotivamente vulnerabili rispetto ad eventi negativi improvvisi e utilizzerebbero il rimuginio per mantenere uno stato emotivo negativo prolungato proprio per evitare i rischi di un improvviso cambiamento (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011). Accanto alle tecniche di “disputing “ (discussione) e di “ristrutturazione” (dei pensieri) in ambito cognitivo, alle tecniche di rilassamento, alle tecniche di automonitoraggio, si dimostrerebbero altresì utili le tecniche di”esposizione graduale” finora usate per la maggior parte dei disturbi d’ansia. La paura del contrasto emotivo sarebbe la preoccupazione più importante nei rimuginatori, per cui la chiave per superare il rimuginio ansioso sarebbe l’utilizzazione della tecnica di esposizione graduale al contrasto emotivo(negative emotional contrast), che consentirebbe i processi di adattamento al cambiamento fisico e mentale, che un intenso stato emotivo provoca. Trattare il rimuginio ansioso e il disturbo d’ansia generalizzato come una “fobia specifica per il contrasto emotivo” sarebbe la sfida dei futuri protocolli di trattamento. (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011).

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Il trattamento dei problemi di coppia con psicoterapia cognitivo-comportamentale

Trattamento dei problemi di coppia con psicoterapia cognitivo-comportamentale

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

I problemi di coppia iniziano quando dall’innamoramento (se c’è stato) si passa alla “fase di transizione”. In questa fase l’eccitamento di conoscere a fondo la nuova persona e la passione dei rapporti sessuali diminuiscono o svaniscono (dopo alcuni mesi o alcuni anni), mentre i sentimenti divengono basati su una valutazione più realistica del partner. Si iniziano a percepire i difetti dell’altro, i due partner non si sentono più corrisposti nel soddisfacimento dei loro desideri e bisogni, iniziano ad affiorare le differenze. Tutto questo coglie  emotivamente impreparata la coppia, che  inizia ad interrogarsi sull’opportunità di continuare una relazione  sempre più deludente.

I conflitti iniziano ad emergere perchè ciascuno cerca di forzare l’altro a corrispondere maggiormente ai propri desideri e ne mette alla prova l’amore. Sono motivi di conflitto il disaccordo sui valori personali, le dinamiche di potere, i problemi organizzativi e di comunicazione (Lo Iacono, 1999). I valori più sentiti sono le manifestazioni di amore e di stima, il sesso, i figli, il denaro, i beni materiali, i rapporti con le persone esterne alla coppia, la suddivisione degli oneri legati alla conduzione familiare.

Queste  crisi, quando hanno un esito sfavorevole, possono portare al disamore e alla rottura del rapporto, oppure alla  continuazione in condizioni di continuo conflitto e malessere psicologico. Molte coppie si separano perché entrambi i partner si sentono molto delusi l’uno dell’altra, perché i litigi e la critica reciproca sono aumentati, perché scoprono difetti e caratteristiche del proprio partner di cui non si erano accorti prima e che non sembrano possibili da tollerare. La disillusione è molto forte e il rapporto talmente stressante che l’unica soluzione diventa la separazione. Un frequente fattore di insoddisfazione nelle coppia sembra essere lo stress individuale, che riduce le risorse necessarie a  contribuire ai compiti familiari, a fornire al partner quel sostegno pratico e psicologico che si aspetta. Quando una persona è sotto stress è meno disponibile ad ascoltare e negoziare, ha più necessità di aiuto e meno disponibilità ad offrirne, fatica a contrattare il soddisfacimento delle proprie esigenze e la rinuncia al soddisfacimento dei propri desideri e bisogni (o la sua posticipazione) diventa un’ulteriore fonte di stress. Inoltre allo stress si accompagna un maggiore livello di emotività, che in termini cognitivi può essere descritto come attivazione di idee irrazionali, distorsioni cognitive, modelli disfunzionali di elaborazione delle informazioni, con il rischio di un aumento di tensioni, conflitti e insoddisfazioni nella coppia e nella famiglia. (Lo Iacono, 2004)

Quando le coppie raggiungono il loro “punto di non ritorno”, quando i loro sentimenti si sono spenti definitivamente o non ci sono mai stati, quando entrambi o uno dei due non è motivato ad un tentativo di ricostruzione  della loro relazione, non esiste terapia di coppia  in grado di far rinascere passione e sentimenti di amore. Infatti devono esistere due importanti precondizioni per la terapia di coppia, che sono: – l’esistenza nella storia passata della coppia di un periodo di soddisfazione reciproca; – la volontà di entrambi di far durare la relazione (Soresi e Sanavio, 1978).

Se esistono queste due precondizioni la terapia è possibile (altrimenti si aiuta la coppia a separarsi) e con l’approccio cognitivo-comportamentale di coppia _ che è molto direttivo, soprattutto nelle fasi iniziali della terapia, una peculiarità molto utile perché si placano, si evitano i litigi nelle coppie _ si vanno a modificare le idee irrazionali, i modelli disfunzionali di elaborazione delle informazioni (bias interpretativi), il grado di priorità dei valori e degli scopi personali, le convinzioni individuali (nonché le aspettative e desideri che ne derivano) e gli errori di pensiero ( le distorsioni cognitive di Beck come l’esagerazione, la generalizzazione, le spiegazioni prevenute, le etichette negative,, ecc.) dei partner. Si modificano le emozioni o stati d’animo negativi (delusione, rabbia/ostilità, disprezzo, disgusto, ecc.), al fine di raggiungere un maggior grado di soddisfazione nei confronti del partner, attraverso: – una diversa percezione del partner, _ un cambiamento del comportamento personale nei confronti del partner,_ un cambiamento del comportamento da parte del partner o, più spesso, _ un misto di tutte e tre le cose. ( Lo Iacono, 2004)

Gli obiettivi della terapia cognitivo-comportamenale di coppia possono essere sintetizzati in alcuni punti: _ aiutare i singoli partner ad accettare l’altro e le caratteristiche uniche della loro relazione (ciò comporta un lavoro di apprendimento e sviluppo a livello individuale), _ aumentare la consapevolezza delle dinamiche di interazioni ricorrenti nella coppia e dei loro effetti per la soddisfazione reciproca, _ aumentare la disposizione e la capacità a valorizzarsi, sostenersi e gratificarsi vicendevolmente, _ migliorare le capacità comunicative e la gestione dei conflitti.

L’approccio cognitivo-comportamentale si fonda sul presupposto che alla base dei matrimoni riusciti ci sia una reciprocità di gratificazione (rinforzo), ciascun partner dovrebbe rinforzare i comportamenti rinforzanti del partner, seguendo il principio  del “dare per avere” (EmmelKamp, 1986), per un’unione felice sono essenziali certe doti di impegno, sensibilità, generosità, considerazione, sollecitudine, lealtà, senso di responsabilità, fidatezza , poi bisogna imparare, scendere a compromessi, agire in base a decisioni prese in comune, avere una certa duttilità, una buona predisposizione ad accettarsi e a perdonarsi, a tollerare difetti, errori e bizzarrie (Beck, 1990).