Ossessioni e compulsioni: il trattamento cognitivo-comportamentale

 

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia

L’aspetto fondamentale delle ossessioni e dei comportamenti compulsivi nel disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è dato dalla durata considerevole ( più di un’ora al giorno ) e dal forte disagio in termini di sofferenza che questi generano ( DSM IV –R,; APA, 1994).

Cosa sono le ossessioni e le compulsioni?

Le ossessioni sono pensieri, impulsi, rappresentazioni mentali, che si presentano insistentemente e senza una adeguata motivazione alla coscienza dell’individuo (es. la paura di essere contagiati se si tocca qualcosa, l’incertezza circa l’esecuzione di una certa azione, le idee ricorrenti a carattere sessuale e pornografico), mentre le compulsioni sono delle azioni ripetitive, dei rituali, a carattere esplicito ( es. lavarsi continuamente le mani, controllare di aver eseguito una determinata azione, ecc.) oppure implicito (es. azioni mentali come pregare, contare, ripetere continuamente alcune parole). Lo scopo di questi comportamenti è quello di neutralizzare, ovvero prevenire o alleviare l’ansia e il disagio connessi a determinate situazioni. In qualche caso le ossessioni possono assumere il carattere di veri e propri deliri, ad esempio quando un individuo è convinto di poter causare la morte di una persona, soltanto per il fatto di avere pensieri negativi che la riguardano.

Tuttavia le ossessioni e le compulsioni possono manifestarsi come manifestazioni normali (è l’angoscia e la sofferenza che contraddistingue il disturbo), tanto che quelle fisiologiche interessano circa l’80-88% degli individui normali e il loro contenuto è simile a quello delle corrispondenti manifestazioni patologiche. L’incidenza della malattia nella popolazione, considerata la durata intera della vita, è del 2,5% (circa 2 persone su 100 ne sono affette).

Come diventano patologiche le ossessioni e le compulsioni?

Le ossessioni, come abbiamo detto, sono dei fenomeni comuni e tendono a scomparire da sole nella maggior parte delle persone; divengono dei disturbi e permangono quando vengono valutate come pericolose o gli viene data un’importanza eccessiva. Infatti in questi casi causano ansia e depressione e determinano comportamenti di neutralizzazione (rituali). Ansia, depressione e rituali causano ulteriori ossessioni e innescano un circolo vizioso, che porta al disturbo vero e proprio (Rachman, 1997). Inoltre le persone che presentano un disturbo ossessivo-compulsivo focalizzano eccessivamente la loro attenzione sui loro processi mentali, sui loro dubbi, sulle loro fantasie e ciò contribuisce ulteriormente ad alimentare il disturbo (Wells e Matthews, 1997). La credenza dell’ossessivo-compulsivo è che “se penso di aver fatto qualcosa di male, probabilmente l’ho fatta davvero”, per cui l’ossessivo-compulsivo mette in atto risposte comportamentali, come quelle di controllare i propri pensieri e le proprie azioni, ma indugiare sul pensiero intrusivo porta all’esasperazione dell’ansia e delle riflessioni tra sé e sé, creando il problema secondario della paura di vivere sensazioni ansiose (Wells e Matthews, 1994).

Secondo il “modello cognitivo”, centrale nella spiegazione del DOC (disturbo ossessivo-compulsivo), uno stimolo ( es. idea intrusiva, dubbio) attiva una credenza ( di pericolo, di fusione pensiero-azioni , di fusione pensiero-situazione, ecc.), che influenza a sua volta la valutazione del pensiero intrusivo e la credenza circa i rituali, così da alimentare due cicli di feedback, uno relativo alle emozioni e uno relativo alle risposte comportamentali, che impediscono la falsificazione di credenze nelle valutazioni disfunzionali delle intrusioni, perché il mancato verificarsi delle azioni o eventi catastrofici viene attribuito ai rituali esperiti e non all’incongruenza delle valutazioni dell’intrusione. In sostanza il mancato verificarsi della catastrofe non è da attribuire al rituale, come pensa l’ossessivo-compulsivo.

Quali sono i trattamenti migliori nel disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)?

E’ solo da una quarantina d’anni che esiste un trattamento efficace per il DOC. I trattamenti d’elezione sono oggi la terapia comportamentale (tecniche di esposizione con prevenzione o dilazione della risposta), la terapia farmacologica con gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e la terapia cognitiva ( tecniche specifiche focalizzate sulla valutazione dei pensieri intrusivi, sulle responsabilità di far del male, sulle stime del pericolo e tecniche di sfida delle valutazioni disfunzionali dei pensieri intrusivi). Il trattamento efficace del DOC richiede un trattamento intensivo da parte del terapeuta e una forte motivazione da parte del paziente, per cui la farmacoterapia, in assenza di una terapia comportamentale, non è un trattamento adeguato per il DOC, dato l’alto tasso di ricadute associato alla sospensione dei farmaci.

In conclusione il principale problema da vincere con l’ossessivo-compulsivo è rappresentato dalle credenze negative sulle intrusioni, dalle risposte comportamentali e dalle manifestazioni ansiose secondarie (non tanto dall’esistenza dell’intrusione di per sé). Lo scopo principale del trattamento cognitivo-comportamentale è quello di incoraggiare il paziente ad adottare un’accettazione distaccata dei pensieri intrusivi, in quanto irrilevanti, non indugiare sulle intrusioni attraverso rimuginazioni o strategie neutralizzanti, lasciandosi passivamente andare alle intrusioni, pur ammettendone la presenza (Wells, 1997)

Depressione: trattamento cognitivo-comportamentale

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia

La depressione è la malattia mentale più diffusa al mondo ed è in continua crescita, secondo  l’Organizzazione Mondiale della  Sanità; è una  emergenza mondiale non solo per la grandezza del numero delle persone che ogni anno si ammalano, ma anche per gli effetti che il disturbo comporta. Anche quando non si arriva al suicidio (la probabilità di suicidio è del 15% circa) si ha comunque un notevole deterioramento nel funzionamento psicosociale, con la compromissione di aree importanti della vita, la persona non riesce più a lavorare o a studiare, ad intessere e mantenere relazioni sociali ed affettive, a provare piacere ed interesse in alcuna attività, manifesta maggiori difficoltà relazionali in famiglia, maggiore incapacità nell’adempiere il proprio ruolo genitoriale e presenta uno stato di salute peggiore.

Ogni anno si ammalano di depressione circa 100 milioni di persone nel mondo (il 75% non viene trattato o riceve cure inappropriate) e si stima che circa un terzo della popolazione mondiale soffrirà di un episodio di depressione lieve durante la propria vita;  i tassi di prevalenza del disturbo (disturbo depressivo maggiore) per un periodo superiore ai 12 mesi oscillano tra il 2,6% e il 12,7% negli uomini e il 7% e 21% nelle donne. Si ipotizza che tra circa 15 anni la depressione clinica avrà un peso sulla salute internazionale secondo solo alla malattia cardiaca cronica (Hartley, 1998, WHO, 1998). I casi di depressione sono sempre più in aumento tra le persone giovani, adolescenti e giovani adulti, persone che sono nell’età in cui si costruiscono i mattoni della vita futura, come studiare e trovare lavoro, fare amicizie, trovare un amore e mettere su famiglia.

Considerando la vasta diffusione dei disturbi depressivi, la natura invalidante degli stessi, l’alto tasso di prevalenza delle forme subcliniche (i sintomi non arrivano a soddisfare i criteri diagnostici), significativamente correlate alla probabilità di sviluppare in seguito un episodio depressivo più grave, diventa estremamente  importante riconoscere il prima possibile i sintomi depressivi e curarli efficacemente.

I disturbi dell’umore non sono tutti uguali, ma si manifestano in varie forme e tipologie, distinguibili non solo per gravità o categorie diagnostiche ( disturbi unipolari, disturbi bipolari, ecc) , ma anche per i “costrutti” e gli “stili attribuzionali” di pensiero sottostanti.

A. Beck (1967; 1971),  che portò ad un vero e proprio cambiamento paradigmatico nella teoria, nella ricerca  e nella terapia della depressione, osservò la tendenza delle persone che si sentivano depresse ad esprimere giudizi negativi su di sé, l’ambiente e il loro futuro. Questa visione negativa di sé (sentirsi inadeguato e difettoso), del mondo (interpretare negativamente le interazioni con l’ambiente circostante) e del futuro (avere una visione negativa del futuro, pessimistica), che  venne da lui chiamata “triade cognitiva”, costituisce il contenuto tematico cognitivo specifico e distintivo del disturbo depressivo.

M. Seligman (1975; 1978), che approfondì gli studi sui disturbi depressivi, giunse invece alla formulazione della “teoria dell’impotenza appresa” per spiegare la depressione. L’autore nei suoi esperimenti con gli animali osservò che  gli animali che vivono in una situazione in cui non possono controllare gli stimoli negativi a loro diretti, sviluppano un comportamento simile a quello che caratterizza il disturbo depressivo.  Nei suoi esperimenti classici con i cani posti in una gabbia, progettata in modo tale che in alcuni casi si potevano evitare le scariche elettriche intermittenti (saltando da un lato all’altro della gabbia), mentre in altri casi non si poteva in alcun modo fuggire,  i cani che non potevano sottrarsi alla scarica elettrica non lo facevano neanche quando ne avevano la possibilità e mostravano un comportamento passivo.

Gli animali (come succede spesso anche agli umani) erano giunti alla convinzione che qualsiasi cosa potessero fare o potesse cambiare, comunque non sarebbero sfuggiti alle situazioni negative.

Da questi studi sull’impotenza appresa (M. Seligman 1975; 1978),  e sullo stile  attribuzionale o esplicativo (B. Weiner, 1985, 1986; Ingram, Miranda e Segal, 1998; Power e Dalgleish, 1997) a spiegazione degli eventi, fu individuata una particolare forma di depressione, la “hopelessness depression”, distinta dalle altre forma di depressione non in base ai sintomi, ma alle cause che la determinano.

Con questa forma di depressione, detta hopelessness depression (Abramson, Metalsky ed Alloy, 1989) la persona è convinta di non avere speranza, né di poterla avere in futuro, pensa che gli eventi siano assolutamente negativi e di non essere in grado di fare nulla per modificare la situazione, si aspetta che risultati (o eventi) molto desiderati non si verifichino e/o che risultati (o eventi) molto dannosi si verifichino e che nessuna risposta possa impedire questi accadimenti, per cui si sente disperata (il termine inglese hopelessness significa disperazione).

Il primo sintomo della hopelessness depression è la tendenza a ritardare l’inizio delle risposte volontarie  ad agire , conseguentemente l’umore è triste per l’aspettativa negativa riguardo al futuro, si avverte mancanza di energia, apatia, rallentamento psicomotorio, come conseguenza della mancanza di motivazione ad agire, si notano rimurginii, disturbi dell’addormentamento e difficoltà di concentrazione, per la difficoltà a smettere di pensare all’evento negativo e alle sue conseguenze,  non riuscendo  a “staccare” dai pensieri intrusivi negativi e a concentrarsi su altro, quei pensieri negativi esacerbati dall’umore che mantengono il circolo vizioso e in cui i pensieri diventano sempre più negativi. In questa forma di depressione l’autostima è bassa e la persona ha tendenza è alla dipendenza, ma questi sintomi non sono sempre presenti.

In particolare la bassa autostima è legata alla tendenza ad attribuire  stabilmente a se stessi,  utilizzando la generalizzazione, gli eventi negativi (es. “il fallimento è dovuto alla mia persona”) e ad di attribuire agli altri, senza la possibilità di alcun controllo, gli episodi (o eventi) positivi. La percezione della persona è quella di non essere capace di far fronte alle situazioni, di valutarsi inferiore agli altri, da cui deriva la tendenza a sentirsi dipendente. Questa modalità di pensiero causa la vulnerabilità per la depressione, che favorisce l’inizio del disturbo in presenza di eventi negativi e le ricadute depressive.

La terapia cognitivo-comportametale modifica questa modalità di pensare, questo stile cognitivo detto depressogeno (es. “Se mi accade un evento negativo, poi me  ne accadrà anche un altro, poi le cose andranno sempre peggio ed io non potrò farci nulla, perché sono impotente”), può eliminare la cronicità per la malattia e può contribuire a prevenire le ricadute evitandole. La terapia cognitivo-comportamentale agisce cambiando la lettura delle esperienze negative, insegna a fronteggiarle , ad affrontarle e ad evitarle, aumenta la qualità di vita della persona e in particolare la  capacità a procurarsi eventi positivi, primi fra tutti quelli sociali. La persona viene messa nella condizione di trarre nuovamente soddisfazione e piacere dagli eventi positivi della vita, partendo dalle attività quotidiane, viene posta nella condizione di poter attuare cambiamenti  nella propria vita quotidiana, per evitare di incappare in eventi che  possano condurre alla depressione.

E’  conoscendo la tipologia della depressione (nelle forme gravi l’approccio cognitivo viene integrato con quello farmacologico), lo stile cognitivo, il modo di pensare della persona che soffre di depressione che diventa possibile prevenire le ricadute e curare la depressione. La hopelessness depression è solo una forma di depressione.