Depressione: trattamento cognitivo-comportamentale

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia

La depressione è la malattia mentale più diffusa al mondo ed è in continua crescita, secondo  l’Organizzazione Mondiale della  Sanità; è una  emergenza mondiale non solo per la grandezza del numero delle persone che ogni anno si ammalano, ma anche per gli effetti che il disturbo comporta. Anche quando non si arriva al suicidio (la probabilità di suicidio è del 15% circa) si ha comunque un notevole deterioramento nel funzionamento psicosociale, con la compromissione di aree importanti della vita, la persona non riesce più a lavorare o a studiare, ad intessere e mantenere relazioni sociali ed affettive, a provare piacere ed interesse in alcuna attività, manifesta maggiori difficoltà relazionali in famiglia, maggiore incapacità nell’adempiere il proprio ruolo genitoriale e presenta uno stato di salute peggiore.

Ogni anno si ammalano di depressione circa 100 milioni di persone nel mondo (il 75% non viene trattato o riceve cure inappropriate) e si stima che circa un terzo della popolazione mondiale soffrirà di un episodio di depressione lieve durante la propria vita;  i tassi di prevalenza del disturbo (disturbo depressivo maggiore) per un periodo superiore ai 12 mesi oscillano tra il 2,6% e il 12,7% negli uomini e il 7% e 21% nelle donne. Si ipotizza che tra circa 15 anni la depressione clinica avrà un peso sulla salute internazionale secondo solo alla malattia cardiaca cronica (Hartley, 1998, WHO, 1998). I casi di depressione sono sempre più in aumento tra le persone giovani, adolescenti e giovani adulti, persone che sono nell’età in cui si costruiscono i mattoni della vita futura, come studiare e trovare lavoro, fare amicizie, trovare un amore e mettere su famiglia.

Considerando la vasta diffusione dei disturbi depressivi, la natura invalidante degli stessi, l’alto tasso di prevalenza delle forme subcliniche (i sintomi non arrivano a soddisfare i criteri diagnostici), significativamente correlate alla probabilità di sviluppare in seguito un episodio depressivo più grave, diventa estremamente  importante riconoscere il prima possibile i sintomi depressivi e curarli efficacemente.

I disturbi dell’umore non sono tutti uguali, ma si manifestano in varie forme e tipologie, distinguibili non solo per gravità o categorie diagnostiche ( disturbi unipolari, disturbi bipolari, ecc) , ma anche per i “costrutti” e gli “stili attribuzionali” di pensiero sottostanti.

A. Beck (1967; 1971),  che portò ad un vero e proprio cambiamento paradigmatico nella teoria, nella ricerca  e nella terapia della depressione, osservò la tendenza delle persone che si sentivano depresse ad esprimere giudizi negativi su di sé, l’ambiente e il loro futuro. Questa visione negativa di sé (sentirsi inadeguato e difettoso), del mondo (interpretare negativamente le interazioni con l’ambiente circostante) e del futuro (avere una visione negativa del futuro, pessimistica), che  venne da lui chiamata “triade cognitiva”, costituisce il contenuto tematico cognitivo specifico e distintivo del disturbo depressivo.

M. Seligman (1975; 1978), che approfondì gli studi sui disturbi depressivi, giunse invece alla formulazione della “teoria dell’impotenza appresa” per spiegare la depressione. L’autore nei suoi esperimenti con gli animali osservò che  gli animali che vivono in una situazione in cui non possono controllare gli stimoli negativi a loro diretti, sviluppano un comportamento simile a quello che caratterizza il disturbo depressivo.  Nei suoi esperimenti classici con i cani posti in una gabbia, progettata in modo tale che in alcuni casi si potevano evitare le scariche elettriche intermittenti (saltando da un lato all’altro della gabbia), mentre in altri casi non si poteva in alcun modo fuggire,  i cani che non potevano sottrarsi alla scarica elettrica non lo facevano neanche quando ne avevano la possibilità e mostravano un comportamento passivo.

Gli animali (come succede spesso anche agli umani) erano giunti alla convinzione che qualsiasi cosa potessero fare o potesse cambiare, comunque non sarebbero sfuggiti alle situazioni negative.

Da questi studi sull’impotenza appresa (M. Seligman 1975; 1978),  e sullo stile  attribuzionale o esplicativo (B. Weiner, 1985, 1986; Ingram, Miranda e Segal, 1998; Power e Dalgleish, 1997) a spiegazione degli eventi, fu individuata una particolare forma di depressione, la “hopelessness depression”, distinta dalle altre forma di depressione non in base ai sintomi, ma alle cause che la determinano.

Con questa forma di depressione, detta hopelessness depression (Abramson, Metalsky ed Alloy, 1989) la persona è convinta di non avere speranza, né di poterla avere in futuro, pensa che gli eventi siano assolutamente negativi e di non essere in grado di fare nulla per modificare la situazione, si aspetta che risultati (o eventi) molto desiderati non si verifichino e/o che risultati (o eventi) molto dannosi si verifichino e che nessuna risposta possa impedire questi accadimenti, per cui si sente disperata (il termine inglese hopelessness significa disperazione).

Il primo sintomo della hopelessness depression è la tendenza a ritardare l’inizio delle risposte volontarie  ad agire , conseguentemente l’umore è triste per l’aspettativa negativa riguardo al futuro, si avverte mancanza di energia, apatia, rallentamento psicomotorio, come conseguenza della mancanza di motivazione ad agire, si notano rimurginii, disturbi dell’addormentamento e difficoltà di concentrazione, per la difficoltà a smettere di pensare all’evento negativo e alle sue conseguenze,  non riuscendo  a “staccare” dai pensieri intrusivi negativi e a concentrarsi su altro, quei pensieri negativi esacerbati dall’umore che mantengono il circolo vizioso e in cui i pensieri diventano sempre più negativi. In questa forma di depressione l’autostima è bassa e la persona ha tendenza è alla dipendenza, ma questi sintomi non sono sempre presenti.

In particolare la bassa autostima è legata alla tendenza ad attribuire  stabilmente a se stessi,  utilizzando la generalizzazione, gli eventi negativi (es. “il fallimento è dovuto alla mia persona”) e ad di attribuire agli altri, senza la possibilità di alcun controllo, gli episodi (o eventi) positivi. La percezione della persona è quella di non essere capace di far fronte alle situazioni, di valutarsi inferiore agli altri, da cui deriva la tendenza a sentirsi dipendente. Questa modalità di pensiero causa la vulnerabilità per la depressione, che favorisce l’inizio del disturbo in presenza di eventi negativi e le ricadute depressive.

La terapia cognitivo-comportametale modifica questa modalità di pensare, questo stile cognitivo detto depressogeno (es. “Se mi accade un evento negativo, poi me  ne accadrà anche un altro, poi le cose andranno sempre peggio ed io non potrò farci nulla, perché sono impotente”), può eliminare la cronicità per la malattia e può contribuire a prevenire le ricadute evitandole. La terapia cognitivo-comportamentale agisce cambiando la lettura delle esperienze negative, insegna a fronteggiarle , ad affrontarle e ad evitarle, aumenta la qualità di vita della persona e in particolare la  capacità a procurarsi eventi positivi, primi fra tutti quelli sociali. La persona viene messa nella condizione di trarre nuovamente soddisfazione e piacere dagli eventi positivi della vita, partendo dalle attività quotidiane, viene posta nella condizione di poter attuare cambiamenti  nella propria vita quotidiana, per evitare di incappare in eventi che  possano condurre alla depressione.

E’  conoscendo la tipologia della depressione (nelle forme gravi l’approccio cognitivo viene integrato con quello farmacologico), lo stile cognitivo, il modo di pensare della persona che soffre di depressione che diventa possibile prevenire le ricadute e curare la depressione. La hopelessness depression è solo una forma di depressione.

L’EMDR: una tecnica per velocizzare i tempi e i risultati in psicoterapia

EMDR: una tecnica per velocizzare i tempi e i risultati in psicoterapia

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

L’EMDR  (eyes movement desensitation and reprocessing) è una tecnica psicoterapeutica, nuova per l’Italia, elaborata dalla Psicologa Nord Americana Francine Shapiro nel 1987 (F. Shapiro, 2000, “EMDR: desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari”, McGraw-Hill, Milano).

La Shapiro, una ricercatrice presso la Mental Research Institute di Palo Alto in California, scoprì che alcuni tipi di stimolazione bilaterale esterna (i movimenti oculari che vengono prodotti in un paziente invitandolo e seguire  il movimento della mano del terapeuta o i tamburellamenti destro/sinistro sulle mani o sulle spalle)  potevano aiutare efficacemente una persona a superare un evento traumatico o emotivamente disturbante, riducendo l’impatto emotivo di determinati pensieri negativi o di esperienze vissute. Pensare ad un evento traumatico mentre contemporaneamente  si eseguono determinati movimenti oculari genera l’effetto di riprendere o accelerare l’elaborazione delle informazioni contenute nel cervello relative ad un trauma (è un processo neurofisiologico naturale, legato all’elaborazione accelerata dell’informazione).

L’approccio EMDR affronta un evento disturbante in modo olistico, cioè nelle sue componenti comportamentali, cognitive, interpersonali, emozionali, viscerali e ciò è molto utile ed importante, perché alla base di molti problemi psicologici ci sono esperienze negative o francamente traumatiche. La patologia è vista solo come informazione immagazzinata in modo non funzionale e si ipotizza che ci sia una componente fisiologica in ogni disturbo o disagio psicologico. Quando avviene un evento “traumatico” viene disturbato l’equilibrio eccitatorio/inibitorio necessario per l’elaborazione dell’informazione; questo provoca un “congelamento” dell’informazione nella sua forma ansiogena generale (nello stesso modo in cui è stato vissuto), cosicché  l’informazione “congelata” e racchiusa nelle reti neurali non può essere elaborata e quindi continua a provocare patologie come il disturbo da stress post traumatico, l’attacco di panico con o senza agorafobia, le fobie specifiche (es. : ascensore, aereo, animali come cani, serpenti, ecc,), le fobie sociali, l’ansia generalizzata, l’ipocondria, le depressioni, i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi da uso di sostanze (droghe illegali e legali), i disturbi sessuali, i disturbi dissociativi e di personalità, i disturbi da dimorfismo corporeo (preoccupazione riguardante un difetto presunto o sopravvalutato dell’aspetto fisico).

L’EMDR viene oggi utilizzato, sempre in integrazione con la psicoterapia (meglio se di tipo cognitivo-comportamentale), per piccoli/grandi traumi subiti nell’età dello sviluppo, eventi stressanti nell’ambito delle esperienze comuni (lutto, malattia cronica, perdite finanziarie, conflitti coniugali, cambiamenti), eventi stressanti al di fuori dell’esperienza umana consueta quali disastri naturali (terremoti, inondazioni) o disastri provocati dall’uomo (incidenti gravi, torture, violenza fisica e/o sessuale), ansia da prestazioni sul lavoro o  a scuola o nello sport o nello spettacolo.

Le radici dell’EMDR sono innanzi tutto con la terapia cognitivo-comportamentale, in quanto la formazione principale della Shapiro è stata di tipo comportamentale _ il decondizionamento nei confronti di esperienze negative è squisitamente comportamentale, inoltre viene conferita rilevanza alla valutazione degli aspetti cognitivi legati ad un problema, la cui individuazione e modificazione è sempre subordinata all’aspetto emozionale e viscerale delle memorie _ e con la PNL (programmazione neurolinguistica), per alcuni accorgimenti tecnici, alcune strategie terapeutiche.

Durante l’EMDR il terapeuta lavora con il paziente per identificare il problema oggetto specifico della psicoterapia e utilizzando un approccio strutturato guida la persona nella descrizione dell’evento o dell’aspetto disfunzionale, aiutandolo a scegliere gli elementi disturbanti importanti. Viene chiesto al paziente quali pensieri o convinzioni ha in mente mentre richiama l’aspetto peggiore o più disturbante dell’evento. Il terapeuta aiuta l’elaborazione mediante movimenti guidati degli occhi, o altre stimolazioni bilaterali degli emisferi cerebrali. Durante i movimenti oculari il paziente rivive vari elementi del ricordo o di altri ricordi  e ad intervalli regolari il terapeuta interrompe i movimenti oculari per accertarsi che la persona elabori adeguatamente da solo, facilitando il processo prendendo decisioni cliniche relative alla direzione dell’intervento. L’obiettivo è quello di far elaborare rapidamente le informazioni relative all’esperienza negativa fino alla sua “risoluzione adattiva” .

La persona può provare intense emozioni durante l’EMDR, ma al termine della seduta la maggior parte delle persone riferisce di “stare meglio”, una notevole riduzione nel livello di disturbo associato all’esperienza traumatica. Questo secondo la Shapiro è legato ad una riduzione della sintomatologia, ad un cambiamento nelle convinzioni negative della persona verso quelle positive. L’EMDR e una tecnica che può essere utilizzata nell’ambito di una psicoterapia tradizionale ed è tanto più efficace quanto più un terapeuta è formato ed aggiornato: un terapeuta mediocre che apprende l’EMDR resterà sempre un terapeuta mediocre, allo stesso modo in cui una autista qualunque che acquista una Ferrari resterà  un autista qualunque.

Negli ultimi 20 anni è stato realizzato un grande lavoro di ricerca e di sperimentazione per validare l’EMDR come metodo terapeutico efficace dal punto di vista scientifico e questa validazione è arrivata da due fonti: l’American Psychological Association e l’International Society for Traumatic Stress Studies.

A livello mondiale, la formazione in EMDR viene organizzata e regolamentata dell’EMDR Institute, con sede a Pacific Grove, in California. Questo istituto garantisce che la formazione venga effettuata con elevati livelli di qualità scientifica. In Italia la formazione in EMDR, autorizzata dall’EMDR Institute, è organizzata dall’Associazione EMDR Italia, con sede a Milano.