Rimuginio nei disturbi d’ansia: nuove prospettive di trattamento

A CURA DELLA DOTT.SSA LORETTA BEZZI, PSICOLOGA-PSICOTERAPEUTA SITCC

Il rimuginio è un fenomeno mentale che si accompagna all’ansia (anche alla depressione, anche se in questo caso la terminologia più adeguata è ruminazione), che contribuisce al suo mantenimento e aggravamento. E’ stato studiato per la prima volta dagli psicoterapeuti cognitivo-comportamentali (Borkovec, Inz, 1990), che inizialmente si sono occupati di approfondire e conoscere i costrutti dell’ansia, ai fini del suo trattamento. Il rimuginio o worry (Sassaroli e Ruggiero, 2003) si connette strettamente al processo della paura. (Borkovec et al., 1983): chi rimugina ha paura, teme sempre che il peggio possa avverarsi e non sa come fronteggiare tale evenienza. Inoltre si sente debole, insicuro, percepisce sostanzialmente il mondo come un posto pieno di pericoli,teme di non avere in sé la capacità di far fronte agli eventi del futuro. La caratteristica fondamentale del rimuginio è la sua ripetitività, pervasività, che occupa tutto lo spazio mentale della persona; i pensieri sono ripetitivi, incontrollabili, intrusivi e focalizzati su contenuti negativi di eventi che potrebbero accadere nel futuro. La preoccupazione è su ogni cosa , su temi che possono riguardare il lavoro, la salute, la famiglia, ecc. Si arriva a rimuginare, a ripetere mentalmente a se stessi che le cose stanno andando male , che qualcosa di brutto potrebbe capitare da un momento all’altro; si tratta di un pensiero di tipo verbale, astratto, privo di dettagli e di focalizzazione visiva (l’immaginazione dei possibili scenari spaventerebbe troppo). E’ questo tipo di pensiero ripetitivo, privo di immaginazione, che contribuirebbe a mantenere il rimuginio e a cronicizzarlo .

Quando è grave il rimuginio?

Il rimuginio è più grave e difficile da eliminare se la persona attribuisce ad esso significati positivi (esempio pensare che rimuginare aiuti a risolvere i problemi, prepari al peggio, riduca la probabilità che accadano cose negative), tanto che cresce all’aumentare delle credenze positive su di esso, sino ad arrivare al rimuginio sul rimuginio (metarimuginio), ovvero al pensare di non avere più il controllo (esempio pensare che rimuginare sia pericoloso, che può portare alla follia , che si potrebbe essere sopraffatti dalle rimuginazioni da non riuscire più a smettere di rimuginare) (Wells, 2000). Il rimuginio senza significati positivi o ascopico è meno grave, la persona sa che rimuginare non è di nessuna utilità, ma tuttavia non riesce a fermarsi (questo senza un aiuto psicoterapeutico).

Quando diventa patologico il rimuginio?

Il rimuginio diventa patologico e disfunzionale quando è eccessivo e incontrollabile, mentre rappresenta un processo umano normale quando è occasionale ( capita a tutti di preoccuparsi per il futuro occasionalmente). Il rimuginio implica pensieri negativi , un dialogo con se stessi riguardo a possibili minacce future (previsioni negative di disgrazie future possibili); si distingue in ciò dalla ruminazione depressiva, che è legata al ricordo e all’interpretazione negativa di eventi passati. In altre parole, a differenza dell’ansioso il depresso quando rimugina tenderebbe a sostenere con argomenti articolati e complessi il proprio pessimismo (Nolen-Hoeksema, 2000; Fresco, Frankel, Mennin, Turk e heimberg, 2002).

Il rimuginio può avere effetti deleteri sulla salute fisica e mentale, può portare all’insonnia ( Harvey, 2000), all’ irrequietezza, al mal di testa, all’irritabilità , alla nausea (Nisita et al., 1990; Noyes et al., 1992), favorisce l’esordio di danni alle coronarie negli uomini anziani (Kuzbansky et al., 1997) e può portare al disturbo d’ansia generalizzato, un disturbo spesso cronico e invalidante associato spesso alla depressione maggiore.

Come viene considerata l’ansia dal modello cognitivo?

Il modello cognitivo considera l’ansia come il risultato di un’incapacità di tollerare le emozioni negative e spiega le strategie utilizzate per evitarle come importanti fattori di mantenimento del disturbo. Il rimuginio ansioso è uno strumento di “evitamento emotivo”: chi rimugina ritiene che pensare continuamente a possibili conseguenze negative aiuti a generare nuove soluzioni, ma non è così. “Staccare la spina” da questo pensiero intrusivo è vissuto in modo terrifico e perciò costantemente evitato. (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011) . Questo perché il rimuginio ha un effetto calmante a breve termine sull’attivazione neurovegetativa (tachicardia, sudorazione, pressione alta, ecc.) legata all’ansia (Borkovec, Alcaine, Behar, 2004), per cui l’immediato sollievo del corpo rinforza la credenza che rimuginare aiuti a tenere sotto controllo le emozioni. I rimuginatori cronici esperiscono emozioni intensamente negative a causa di questo stile di pensiero, sia sul piano fisiologico che sul piano soggettivo (Brosschot, Gerin, Thayer, 2006), riportando un peggioramento della sintomatologia ansiosa e depressiva, senza però riuscire a cambiare strategia.

Come sono cambiate le nuove prospettive di trattamento?

Partendo dal nuovo modello esplicativo del legame tra il rimuginio e le disfunzioni emotive, che è in contrasto con il modello cognitivo classico dell’evitamento emotivo (Borkovec, Alcaine, Behar, 2004), il timore dei soggetti gravemente ansiosi non sarebbe solamente legato all’esperire emozioni negative, ma l’esperienza da cui sono veramente terrorizzati sarebbe l’improvviso cambiamento dello stato emotivo causato da un’esperienza imprevista e negativa. (Michelle G., Newman, Sandra J. Liera, 2011). I soggetti ansiosi sarebbero più inclini a percepirsi emotivamente vulnerabili rispetto ad eventi negativi improvvisi e utilizzerebbero il rimuginio per mantenere uno stato emotivo negativo prolungato proprio per evitare i rischi di un improvviso cambiamento (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011). Accanto alle tecniche di “disputing “ (discussione) e di “ristrutturazione” (dei pensieri) in ambito cognitivo, alle tecniche di rilassamento, alle tecniche di automonitoraggio, si dimostrerebbero altresì utili le tecniche di”esposizione graduale” finora usate per la maggior parte dei disturbi d’ansia. La paura del contrasto emotivo sarebbe la preoccupazione più importante nei rimuginatori, per cui la chiave per superare il rimuginio ansioso sarebbe l’utilizzazione della tecnica di esposizione graduale al contrasto emotivo(negative emotional contrast), che consentirebbe i processi di adattamento al cambiamento fisico e mentale, che un intenso stato emotivo provoca. Trattare il rimuginio ansioso e il disturbo d’ansia generalizzato come una “fobia specifica per il contrasto emotivo” sarebbe la sfida dei futuri protocolli di trattamento. (C. Marzocchi, Stateofmind , ottobre 2011).

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Ossessioni e compulsioni: il trattamento cognitivo-comportamentale

 

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC ed EMDR Italia

L’aspetto fondamentale delle ossessioni e dei comportamenti compulsivi nel disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è dato dalla durata considerevole ( più di un’ora al giorno ) e dal forte disagio in termini di sofferenza che questi generano ( DSM IV –R,; APA, 1994).

Cosa sono le ossessioni e le compulsioni?

Le ossessioni sono pensieri, impulsi, rappresentazioni mentali, che si presentano insistentemente e senza una adeguata motivazione alla coscienza dell’individuo (es. la paura di essere contagiati se si tocca qualcosa, l’incertezza circa l’esecuzione di una certa azione, le idee ricorrenti a carattere sessuale e pornografico), mentre le compulsioni sono delle azioni ripetitive, dei rituali, a carattere esplicito ( es. lavarsi continuamente le mani, controllare di aver eseguito una determinata azione, ecc.) oppure implicito (es. azioni mentali come pregare, contare, ripetere continuamente alcune parole). Lo scopo di questi comportamenti è quello di neutralizzare, ovvero prevenire o alleviare l’ansia e il disagio connessi a determinate situazioni. In qualche caso le ossessioni possono assumere il carattere di veri e propri deliri, ad esempio quando un individuo è convinto di poter causare la morte di una persona, soltanto per il fatto di avere pensieri negativi che la riguardano.

Tuttavia le ossessioni e le compulsioni possono manifestarsi come manifestazioni normali (è l’angoscia e la sofferenza che contraddistingue il disturbo), tanto che quelle fisiologiche interessano circa l’80-88% degli individui normali e il loro contenuto è simile a quello delle corrispondenti manifestazioni patologiche. L’incidenza della malattia nella popolazione, considerata la durata intera della vita, è del 2,5% (circa 2 persone su 100 ne sono affette).

Come diventano patologiche le ossessioni e le compulsioni?

Le ossessioni, come abbiamo detto, sono dei fenomeni comuni e tendono a scomparire da sole nella maggior parte delle persone; divengono dei disturbi e permangono quando vengono valutate come pericolose o gli viene data un’importanza eccessiva. Infatti in questi casi causano ansia e depressione e determinano comportamenti di neutralizzazione (rituali). Ansia, depressione e rituali causano ulteriori ossessioni e innescano un circolo vizioso, che porta al disturbo vero e proprio (Rachman, 1997). Inoltre le persone che presentano un disturbo ossessivo-compulsivo focalizzano eccessivamente la loro attenzione sui loro processi mentali, sui loro dubbi, sulle loro fantasie e ciò contribuisce ulteriormente ad alimentare il disturbo (Wells e Matthews, 1997). La credenza dell’ossessivo-compulsivo è che “se penso di aver fatto qualcosa di male, probabilmente l’ho fatta davvero”, per cui l’ossessivo-compulsivo mette in atto risposte comportamentali, come quelle di controllare i propri pensieri e le proprie azioni, ma indugiare sul pensiero intrusivo porta all’esasperazione dell’ansia e delle riflessioni tra sé e sé, creando il problema secondario della paura di vivere sensazioni ansiose (Wells e Matthews, 1994).

Secondo il “modello cognitivo”, centrale nella spiegazione del DOC (disturbo ossessivo-compulsivo), uno stimolo ( es. idea intrusiva, dubbio) attiva una credenza ( di pericolo, di fusione pensiero-azioni , di fusione pensiero-situazione, ecc.), che influenza a sua volta la valutazione del pensiero intrusivo e la credenza circa i rituali, così da alimentare due cicli di feedback, uno relativo alle emozioni e uno relativo alle risposte comportamentali, che impediscono la falsificazione di credenze nelle valutazioni disfunzionali delle intrusioni, perché il mancato verificarsi delle azioni o eventi catastrofici viene attribuito ai rituali esperiti e non all’incongruenza delle valutazioni dell’intrusione. In sostanza il mancato verificarsi della catastrofe non è da attribuire al rituale, come pensa l’ossessivo-compulsivo.

Quali sono i trattamenti migliori nel disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)?

E’ solo da una quarantina d’anni che esiste un trattamento efficace per il DOC. I trattamenti d’elezione sono oggi la terapia comportamentale (tecniche di esposizione con prevenzione o dilazione della risposta), la terapia farmacologica con gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e la terapia cognitiva ( tecniche specifiche focalizzate sulla valutazione dei pensieri intrusivi, sulle responsabilità di far del male, sulle stime del pericolo e tecniche di sfida delle valutazioni disfunzionali dei pensieri intrusivi). Il trattamento efficace del DOC richiede un trattamento intensivo da parte del terapeuta e una forte motivazione da parte del paziente, per cui la farmacoterapia, in assenza di una terapia comportamentale, non è un trattamento adeguato per il DOC, dato l’alto tasso di ricadute associato alla sospensione dei farmaci.

In conclusione il principale problema da vincere con l’ossessivo-compulsivo è rappresentato dalle credenze negative sulle intrusioni, dalle risposte comportamentali e dalle manifestazioni ansiose secondarie (non tanto dall’esistenza dell’intrusione di per sé). Lo scopo principale del trattamento cognitivo-comportamentale è quello di incoraggiare il paziente ad adottare un’accettazione distaccata dei pensieri intrusivi, in quanto irrilevanti, non indugiare sulle intrusioni attraverso rimuginazioni o strategie neutralizzanti, lasciandosi passivamente andare alle intrusioni, pur ammettendone la presenza (Wells, 1997)