I disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

E’ stata superata l’idea prevalente negli anni 70’ che le ansie e le paure infantili fossero una condizione transitoria o un disturbo reattivo. Il DSM-IV (il Manuale Americano Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, APA 1994) indica un solo disturbo d’ansia come specifico dell’età evolutiva: il Disturbo d’Ansia di Separazione.

Quali sono gli altri disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza?

Secondo il DSM-IV-TR (2001) nell’età evolutiva sarebbero tre le tipologie di disturbi d’ansia:

1) Disturbo d’Ansia di Separazione,

2) Disturbo d’Ansia Generalizzato,

3) Fobia Sociale

In Italia però ultimamente è prevalsa la tendenza, nelle strutture sanitarie pubbliche, ad adottare le categorie diagnostiche dell’ICD-10 ( il Manuale di Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali, WHO, 1992), in cui i Disturbi d’Ansia vengono classificati all’interno delle Sindromi e Disturbi della Sfera Emozionale ad esordio nell’infanzia:

1) Sindrome d’ansia di separazione dell’infanzia,

2) Sindrome fobica dell’infanzia,

3) Sindrome di ansia sociale nell’infanzia,

4)Disturbo da rivalità tra fratelli,

5) Sindromi o disturbi emozionali di altro tipo,

6) Sindrome ansiosa generalizzata dell’infanzia.

Le manifestazioni dell’ansia sono simili nell’adulto e nel bambino?

In età evolutiva molte manifestazioni d’ansia sono molto simili a quelle riscontrabili nell’adulto (ad esempio nel Disturbo d’Ansia generalizzato, nella Fobia Sociale) , anche per quanto riguarda gli aspetti neurovegetativi, comportamentali e cognitivi. In sintesi si ritiene che gran parte della patologia adulta possa avere origine nell’età evolutiva e che la psicopatologia dell’età evolutiva consenta non soltanto la comprensione della sofferenza psichica nei bambini e negli adolescenti, ma anche una conoscenza più analitica dei meccanismi neurobiologici e neuropsicologici che sottendono gran parte della psichiatria degli adulti (Masi, Pfanner, Marcheschi, 2001).

In età evolutiva (tra i 4 e i 20 anni) il tasso di prevalenza dei Disturbi d’Ansia risulta circa tra il 12% (Costello e Tweed, 1994) e il 20-25% (Verhulst, Van der Ende e altri, 1997; Shaffer, Fisher e Dulkan, 1995). Il Disturbo d’Ansia da Separazione è quello che ha la prevalenza maggiore, ma particolarmente elevata risulta essere anche la comorbilità o associazione tra i diversi Disturbi d’Ansia, ma anche tra i Disturbi d’Ansia e i Disturbi dell’Umore (Disturbo Depressivo e Disturbo Bipolare) e tra il Disturbo d’Ansia e il Disturbo da Attenzione e Iperattività. E’ emerso che circa 1/3 dei bambini e adolescenti ansiosi sviluppano un disturbo depressivo e che circa i 2/3 di quelli depressi sviluppano un disturbo d’ansia (Masi, Favilla ed altri, 2000). Gli studi longitudinali su bambini e adolescenti con Disturbi d’Ansia evidenziano che il rischio di sviluppare un Disturbo d’Ansia in età adulta è di 3-4 volte maggiore rispetto ai bambini non affetti (Pine, Cohen e Gurley, 1998, Newman, Moffit e Caspi, 1996).

Come evolvono i disturbi d’ansia nel bambino e nell’adolescente?

Il decorso dei disturbi d’ansia in età evolutiva è correlato all’età dell’esordio , alla durata dei sintomi, alla comorbilità con altri disturbi ansiosi, depressivi o dello sviluppo: l’insorgenza precoce che non compromette troppo l’inserimento sociale, ha una prognosi migliore del disturbo ad insorgenza tardiva, che si manifesta con il rifiuto della scuola o di altri contesti sociali. Ciò che rende la prognosi più negativa in età evolutiva è la comorbilità con la depressione. E’ stato appurato che il disturbo d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza si associa a successive difficoltà di separazione nella vita adulta, a disturbi d’ansia e depressione nevrotica, a difficoltà ad andarsene di casa o a cambiare lavoro e all’agorafobia (Flakierska, Lindstrom e Gillberg, 1988; Gittelman e Klein, 1984).

L’ansia e la depressione sono esempi tipici di disturbi da interiorizzazione, che si manifestano con cognizioni disfunzionali (ipergeneralizzazione, catastrofizzazione, autosvalutazione ) e con un ipercontrollo sul comportamento. I disturbi dell’attenzione, l’iperattività e i disturbi della condotta, al contrario, sono tipici disturbi da esteriorizzazione, dati da una mancanza di autocontrollo e incapacità ad attivare i processi di pensiero in grado di guidare in modo funzionale il comportamento. I disturbi da interiorizzazione sono dati da distorsioni cognitive, errori nell’interpretare e valutare la realtà, che attivano modi di pensare illogici e disfunzionali, mentre i disturbi da esteriorizzazione sono dati da deficit cognitivi, da un’assenza o carenza di processi cognitivi funzionali in circostanze in cui sarebbe utile o proficuo farvi ricorso e che determinano gli agiti impulsivi senza pensiero. Ovviamente il trattamento di questi disturbi è diverso.

In che cosa consiste la terapia?

La terapia cognitiva dei disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza è basata sull’identificazione delle distorsioni cognitive, nel loro riconoscimento (i bambini vengono tormentati dai loro pensieri negativi, dalla paura di essere feriti o spaventati, dalla sensazione di pericolo o minaccia in risposta a qualsiasi evento ambiguo, da autovalutazioni di incapacità e inadeguatezza); la terapia si orienta su tecniche di ristrutturazione cognitiva che consentano la graduale trasformazione delle modalità di pensiero distorte e/o errate, in modo da renderle più flessibili e realistiche. Si prende in considerazione il dialogo interno del bambino, si agisce sulla riduzione dei pensieri negativi identificando e modificando il contenuto dei pensieri negativi o cosiddetti irrazionali. Recentemente ci si è anche focalizzati sull’ analisi dei processi di comprensione degli stati emotivi, che vengono nascosti e modificati (Southam-Gerow e Kendall, 1997) ; la terapia consiste in questo caso nel migliorare la capacità di comprendere e di regolare gli stati emotivi.

Attacchi di panico e terapia breve cognitivo-comportamentale

Un attacco di panico si può definire come un periodo preciso di intensa paura o disagio, che si sviluppa improvvisamente e raggiunge il picco nel giro di 10 minuti, accompagnato da almeno 4 dei seguenti sintomi: dispnea, vertigini, palpitazioni, tremori, sudorazione, sensazione di asfissia, nausea, dolori addominali, depersonalizzazione, torpore, formicolio, vampate di calore, brividi, dolore al petto, paura di morire, paura di impazzire o di perdere il controllo (DSM IV – R). Dopo i primi attacchi di panico (la persona deve aver avuto almeno due attacchi di panico inaspettati, seguiti da almeno un mese di preoccupazione dovuta alla paura di averne un altro) la “paura di stare male” è tale che anche la presenza di un solo sintomo (es. vertigine, tachicardia, ecc.) può innescare la “paura della paura” che porta all’attacco di panico.

Secondo il modello cognitivo del Disturbo di Panico gli attacchi di panico si verificano quando alcune sensazioni corporee vengono percepite come molto più pericolose di quanto non lo siano in realtà e di conseguenza vengono interpretate come segnali di un’imminente ed improvvisa catastrofe (Clark, 1986). Per esempio la persona interpreta erroneamente qualche palpitazione come il segnale di un infarto imminente, oppure una sensazione di nervosismo come il sintomo iniziale della perdita di controllo o della pazzia. Queste interpretazioni catastrofiche possono derivare non solo dalla paura, ma anche da una varietà di altre emozioni (esempio la rabbia) o da stimoli di altra natura (esempio caffeina, sforzo fisico, ecc.). Il circolo vizioso che culmina in un attacco di panico si sviluppa quando uno stimolo percepito come minaccioso crea uno stato di forte preoccupazione; se poi il soggetto interpreta in modo catastrofico le sensazioni somatiche che lo accompagnano, sperimenterà un ulteriore incremento della preoccupazione, si acuiranno le sensazioni somatiche, e così via, fino all’esplosione vera e propria dell’attacco di panico. Per disinnescare il “circolo vizioso” che porta all’attacco di panico il modello cognitivo-comportamentale è quello più accreditato in base alle evidenze scientifiche e si dovrebbe porre come il trattamento di scelta nel disturbo di panico, perché è il solo trattamento psicologico di provata efficacia sperimentale (Williams J., Lyddon, John V. Jones, 2002). Infatti gli attacchi di panico possono essere alleviati con le tecniche cognitive (esempio la ristrutturazione cognitiva), che cercano di mettere in discussione le interpretazioni catastrofiche del paziente e di sostituirle con pensieri più razionali. Sembra che l’efficacia sia equivalente e talora superiore a quella della farmacoterapia (Clum, 1989; Michelson e Marchione, 1991), senza considerare che l’uso del farmaco induce sempre a pensare che ogni risultato, miglioramento sintomatico sia da attribuire al farmaco e non a se stessi. Molte ricerche controllate hanno dimostrato che quasi tutti i pazienti sottoposti a terapia cognitivo-comportamentale migliorano e ben il 90% non ha più sintomi alla fine di una terapia breve (Williams J., Lyddon John V. Jones, 2002). La terapia cognitivo-comportamentale degli attacchi di panico prevede come primo obiettivo quello di bloccare gli attacchi di panico e la loro interferenza con la vita dell’individuo e come secondo obiettivo, se è presente il disturbo agorafobico (la paura di trovarsi in luoghi in cui potrebbe risultare difficile uscire, allontanarsi), di ridurre gli evitamenti agorafobici, l’ansia anticipatoria, l’ansia scatenata dall’esposizione, riducendo la vulnerabilità stessa al disturbo. Infatti una volta che l’attacco di panico è avvenuto intervengono tre fattori di mantenimento che perpetuano il disturbo stesso: l’attenzione selettiva sulle sensazioni corporee, i comportamenti protettivi associati alla situazione e l’evitamento. In terapia è importante fornire delle strategie comportamentali, affinché la persona possa sostituire i comportamenti protettivi in situazione. Solitamente un protocollo di terapia breve cognitivo-comportamentale per gli attacchi di panico, se non sono presenti altri disturbi, prevede circa 16-20 sedute.