Introduzione su: l’insonnia primaria

L’alterazione prevalente è la difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno, o il sonno non ristoratore, per almeno 1 mese. Ciò causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. L’alterazione del sonno non si verifica esclusivamente durante il decorso di Narcolessia, Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione, Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno o di una Parasonnia;  non si verifica esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale (per es., Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo d’Ansia Generalizzato, un delirium) e l’alterazione non è dovuta agli effetti fisiopatologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

I soggetti riferiscono una combinazione di difficoltà di addormentarsi e di risvegli intermittenti durante il sonno. L’insonnia primaria è spesso associata ad aumentata reattività fisiologica o psicologica notturna, in combinazione con condizionamenti negativi per il sonno. Una notevole preoccupazione riguardo il sonno  e lo stress dovuto all’ incapacità di dormire possono contribuire allo sviluppo di un circolo vizioso. L’insonnia cronica può portare ad una diminuzione del senso di benessere durante il giorno. Molti individui affetti da insonnia primaria hanno una storia di sonno leggero o facilmente disturbato, precedenti a problemi di sonno; possono presentare sintomi di ansietà o depressione, che non soddisfano i criteri per uno specifico disturbo mentale e a volte usano le medicine in modo inappropriato.

La polisonnografia può dimostrare scarsa continuità del sonno. I soggetti possono apparire affaticati o afflitti, ma non dimostrano anomalie caratteristiche all’esame fisico; molti affermano che questi disturbi aumentano con l’età.  La maggior parte delle persone ha un esordio quasi improvviso in occasione di uno stress psicologico, sociale o medico e spesso l’insonnia persiste a lungo dopo la risoluzione di fattori causali originari. Il disturbo deve essere distinto dai disturbi mentali che includono l’insonnia come una manifestazione mentale o associata e non deve essere fattala diagnosi di insonnia se l’insonnia si verifica esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale.

Impotenza o deficit erettivo: disturbo dell’eccitamento maschile

L’eccitazione sessuale è una sensazione soggettiva di piacere accompagnata da caratteristiche modificazioni fisiologiche. Nell’uomo questa modificazione  consiste  nella vasocongestione del distretto penico, che comporta l’erezione e la secrezione della ghiandola di Cowper, mentre nella donna la vasocongestione  è generalizzata a tutto il distretto pelvico e comporta la lubrificazione vaginale e il turgore dei genitali esterni. Tale processo ha come via comune, sia nel maschio che nella femmina, la vosocongestione genitale, che è gestita dai centri spinali, modulati a loro volta dal lobo limbico (vertice del cervello emotivo). Il lobo limbico è supervisionato dalla corteccia e dagli aspetti cognitivi.

Ne consegue che un disturbo dell’eccitamento sessuale non necessariamente ha una causa organica, ma anche psicologica, a causa degli aspetti cognitivi (i pensieri, le credenze) che influiscono sul lobo limbico, il quale a sua volta influisce sui centri nervosi spinali che gestiscono la vasocongestione genitale.  Quando un disturbo ha una causa organica nell’uomo sono assenti le erezioni notturne durante il sonno. L’inibizione dell’eccitazone sessuale nel maschio comporta l’impotenza, mentre  nella femmina la frigidità.

L’impotenza è una persistente o ricorrente, parziale o completa, impossibilità per il maschio di raggiungere l’erezione fino al completamento dell’attività sessuale. Abbiamo quindi una persistente o ricorrente mancanza della sensazione soggettiva di eccitamento sessuale e di piacere  durante l’attività sessuale.

Come succede che si arriva all’impotenza?

Il meccanismo della vasodilatazione può incepparsi anche solo con la previsione o con  l’inizio del rapporto sessuale, se questo comporta un’attivazione emotiva intensa (di paura, di ansia, di rabbia, di disgusto, ecc.), e comunque tale da suscitare una reazione di allarme. La reazione di allarme è sostenuta dall’attivazione del sistema nervoso simpatico, il quale inibisce il prevalere del sistema nervoso parasimpatico necessario alla vasodilatazione genitale e quindi all’erezione nel maschio. Nell’uomo l’attivazione emotiva di fronte ad uno stimolo non può andare disgiunta dalla valutazione cognitiva dello stimolo stesso. La possibilità del rapporto è vissuta come un evento pericoloso, che suscita una reazione emotiva di allarme che impedisce la possibilità stessa del rapporto. Una volta verificatosi il primo insuccesso è la previsione stessa di un possibile fallimento a provocare emozioni di paura, rabbia o colpa e dunque attivare ulteriormente il simpatico.

Il circolo vizioso di automantenimento ripercorre la stessa strada patogenetica e rafforza il disturbo: non è più la possibilità di un imminente rapporto, ma piuttosto la constatazione del fallimento ad essere costruita come un evento pericoloso e a suscitare ulteriore ansia, rabbia o senso di colpa.

La terapia, pur perseguendo l’obiettivo generale della diminuzione delle emozioni disturbanti, sarà di volta in volta diversa a seconda che si tratti di rabbia, di paura, di disgusto, di colpa, ecc.

La terapia mansionale integrata, che è una terapia breve (dura 4-8 mesi), a cadenza settimanale, strategica, esplicitamente direttiva  è quella d’elezione (in base alle evidenze scientifiche sugli esiti) per risolvere l’impotenza.

Durante il percorso della terapia mansionale integrata:

  1. viene ricostruito il problema con il paziente, quali emozioni sono alla base del momento patogenetico e del suo circolo di automantenimento;
  2. vengono prescritte graduali esperienze concrete (es. all’inizio la prescrizione sarà l’astensione dai rapporti sessuali, per togliere l’obbligo della dimostrazione della virilità, poi vengono prescritti gli esercizi di autosservazione,  la masturbazione inizialmente non in presenza della donna, la focalizzazione sensoriale 1,2,3,4, il coito in esigente, ecc) e proposte ristrutturazioni cognitive che modifichino il suo circolo di automantenimento;
  3. infine vengono criticate e modificate quelle convinzioni che producono l’emozione disturbante al momento dell’imminenza del rapporto e che si fondano sulla storia di apprendimento e di attaccamento del soggetto.

Questo è l’aspetto più squisitamente psicoterapico di tutto il lavoro.

L’EMDR: una tecnica per velocizzare i tempi e i risultati in psicoterapia

EMDR: una tecnica per velocizzare i tempi e i risultati in psicoterapia

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta, SITCC e EMDR Italia

L’EMDR  (eyes movement desensitation and reprocessing) è una tecnica psicoterapeutica, nuova per l’Italia, elaborata dalla Psicologa Nord Americana Francine Shapiro nel 1987 (F. Shapiro, 2000, “EMDR: desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari”, McGraw-Hill, Milano).

La Shapiro, una ricercatrice presso la Mental Research Institute di Palo Alto in California, scoprì che alcuni tipi di stimolazione bilaterale esterna (i movimenti oculari che vengono prodotti in un paziente invitandolo e seguire  il movimento della mano del terapeuta o i tamburellamenti destro/sinistro sulle mani o sulle spalle)  potevano aiutare efficacemente una persona a superare un evento traumatico o emotivamente disturbante, riducendo l’impatto emotivo di determinati pensieri negativi o di esperienze vissute. Pensare ad un evento traumatico mentre contemporaneamente  si eseguono determinati movimenti oculari genera l’effetto di riprendere o accelerare l’elaborazione delle informazioni contenute nel cervello relative ad un trauma (è un processo neurofisiologico naturale, legato all’elaborazione accelerata dell’informazione).

L’approccio EMDR affronta un evento disturbante in modo olistico, cioè nelle sue componenti comportamentali, cognitive, interpersonali, emozionali, viscerali e ciò è molto utile ed importante, perché alla base di molti problemi psicologici ci sono esperienze negative o francamente traumatiche. La patologia è vista solo come informazione immagazzinata in modo non funzionale e si ipotizza che ci sia una componente fisiologica in ogni disturbo o disagio psicologico. Quando avviene un evento “traumatico” viene disturbato l’equilibrio eccitatorio/inibitorio necessario per l’elaborazione dell’informazione; questo provoca un “congelamento” dell’informazione nella sua forma ansiogena generale (nello stesso modo in cui è stato vissuto), cosicché  l’informazione “congelata” e racchiusa nelle reti neurali non può essere elaborata e quindi continua a provocare patologie come il disturbo da stress post traumatico, l’attacco di panico con o senza agorafobia, le fobie specifiche (es. : ascensore, aereo, animali come cani, serpenti, ecc,), le fobie sociali, l’ansia generalizzata, l’ipocondria, le depressioni, i disturbi del comportamento alimentare, i disturbi da uso di sostanze (droghe illegali e legali), i disturbi sessuali, i disturbi dissociativi e di personalità, i disturbi da dimorfismo corporeo (preoccupazione riguardante un difetto presunto o sopravvalutato dell’aspetto fisico).

L’EMDR viene oggi utilizzato, sempre in integrazione con la psicoterapia (meglio se di tipo cognitivo-comportamentale), per piccoli/grandi traumi subiti nell’età dello sviluppo, eventi stressanti nell’ambito delle esperienze comuni (lutto, malattia cronica, perdite finanziarie, conflitti coniugali, cambiamenti), eventi stressanti al di fuori dell’esperienza umana consueta quali disastri naturali (terremoti, inondazioni) o disastri provocati dall’uomo (incidenti gravi, torture, violenza fisica e/o sessuale), ansia da prestazioni sul lavoro o  a scuola o nello sport o nello spettacolo.

Le radici dell’EMDR sono innanzi tutto con la terapia cognitivo-comportamentale, in quanto la formazione principale della Shapiro è stata di tipo comportamentale _ il decondizionamento nei confronti di esperienze negative è squisitamente comportamentale, inoltre viene conferita rilevanza alla valutazione degli aspetti cognitivi legati ad un problema, la cui individuazione e modificazione è sempre subordinata all’aspetto emozionale e viscerale delle memorie _ e con la PNL (programmazione neurolinguistica), per alcuni accorgimenti tecnici, alcune strategie terapeutiche.

Durante l’EMDR il terapeuta lavora con il paziente per identificare il problema oggetto specifico della psicoterapia e utilizzando un approccio strutturato guida la persona nella descrizione dell’evento o dell’aspetto disfunzionale, aiutandolo a scegliere gli elementi disturbanti importanti. Viene chiesto al paziente quali pensieri o convinzioni ha in mente mentre richiama l’aspetto peggiore o più disturbante dell’evento. Il terapeuta aiuta l’elaborazione mediante movimenti guidati degli occhi, o altre stimolazioni bilaterali degli emisferi cerebrali. Durante i movimenti oculari il paziente rivive vari elementi del ricordo o di altri ricordi  e ad intervalli regolari il terapeuta interrompe i movimenti oculari per accertarsi che la persona elabori adeguatamente da solo, facilitando il processo prendendo decisioni cliniche relative alla direzione dell’intervento. L’obiettivo è quello di far elaborare rapidamente le informazioni relative all’esperienza negativa fino alla sua “risoluzione adattiva” .

La persona può provare intense emozioni durante l’EMDR, ma al termine della seduta la maggior parte delle persone riferisce di “stare meglio”, una notevole riduzione nel livello di disturbo associato all’esperienza traumatica. Questo secondo la Shapiro è legato ad una riduzione della sintomatologia, ad un cambiamento nelle convinzioni negative della persona verso quelle positive. L’EMDR e una tecnica che può essere utilizzata nell’ambito di una psicoterapia tradizionale ed è tanto più efficace quanto più un terapeuta è formato ed aggiornato: un terapeuta mediocre che apprende l’EMDR resterà sempre un terapeuta mediocre, allo stesso modo in cui una autista qualunque che acquista una Ferrari resterà  un autista qualunque.

Negli ultimi 20 anni è stato realizzato un grande lavoro di ricerca e di sperimentazione per validare l’EMDR come metodo terapeutico efficace dal punto di vista scientifico e questa validazione è arrivata da due fonti: l’American Psychological Association e l’International Society for Traumatic Stress Studies.

A livello mondiale, la formazione in EMDR viene organizzata e regolamentata dell’EMDR Institute, con sede a Pacific Grove, in California. Questo istituto garantisce che la formazione venga effettuata con elevati livelli di qualità scientifica. In Italia la formazione in EMDR, autorizzata dall’EMDR Institute, è organizzata dall’Associazione EMDR Italia, con sede a Milano.