Gli attacchi di panico e l’agorafobia

A cura della Dott.ssa Loretta Bezzi, Psicologa-Psicoterapeuta SITCC

Vi è una relazione temporale tra la comparsa degli attacchi di panico e l’insorgenza dell’agorafobia (DSM-IV-R). Tuttavia gli attacchi di panico non si accompagnano sempre all’agorafobia, ma possono presentarsi anche da soli.

Cos’è un attacco di panico?

Si può definire “attacco di panico” un periodo preciso di intensa paura o disagio, che si sviluppa improvvisamente e raggiunge il suo picco nel giro di 10 minuti. E’ accompagnato da almeno 4 dei seguenti sintomi: dispnea, vertigini, palpitazioni, tremori, sudorazione, sensazione di asfissia, nausea, dolori addominali, depersonalizzazione, torpore, formicolio, vampate di calore, brividi, dolore al petto, paura di morire, paura di impazzire o di perdere il controllo (DSM IV – R). Dopo i primi attacchi di panico (la persona deve aver avuto almeno due attacchi di panico inaspettati, seguiti da almeno un mese di preoccupazione dovuta alla paura di averne un altro) la “paura di stare male” è tale che anche la presenza di un solo sintomo (es. vertigine, tachicardia, ecc.) può innescare la “paura della paura” che porta all’attacco di panico. Le due paure principali del disturbo da attacchi di panico sono la “paura di morire” (di un attacco di cuore) e la “paura di impazzire”.

Cos’è l’ agorafobica?

L’agorafobia è l’ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi, o nei quali può essere difficile ottenere un aiuto nel caso di un attacco di panico inatteso o situazionale (es. trovarsi fuori casa da soli, viaggiare da soli, trovarsi in galleria o in autostrada, fermi ad un semaforo o nel traffico cittadino, sui ponti, negli spazi aperti, in fila al supermercato, in banca, ecc.). L’agorafobia senza attacchi di panico si incontra raramente, di solito sussistono sempre delle crisi d’ansia, che però non raggiungono l’intensità prevista per fare una diagnosi di disturbo da attacchi di panico (DSM-IV-R). Altre volte si tratta di fobie specifiche (es. claustrofobia, Friend e Andrews, 1990). L’agorafobia è un disturbo d’ansia fobico, che rientra nel gruppo delle fobie, spesso correlate e sovrapposte, che includono la paura di uscire da casa, la paura della folla, dei posti pubblici, di entrare nei negozi o di viaggiare soli in treno, in autobus, in aereo, ecc. La caratteristica comune è la mancanza di una via di fuga immediatamente disponibile.

Quando, perché e come si verifica un attacco di panico?

Secondo il modello cognitivo del Disturbo di Panico gli attacchi di panico si verificano quando alcune sensazioni corporee vengono percepite come molto più pericolose di quanto non lo siano in realtà e di conseguenza vengono interpretate come segnali di un’imminente ed improvvisa catastrofe (Clark, 1986). Per esempio la persona interpreta erroneamente qualche palpitazione come il segnale di un infarto imminente, oppure una sensazione di nervosismo come il sintomo iniziale della perdita di controllo o della pazzia. Il circolo vizioso che culmina in un attacco di panico si sviluppa quando uno stimolo percepito come minaccioso crea uno stato di forte preoccupazione. Quando poi il soggetto interpreta in modo catastrofico le sensazioni somatiche che lo accompagnano, sperimenterà un ulteriore incremento della preoccupazione, si acuiranno le sensazioni somatiche fino all’esplosione vera e propria dell’attacco di panico. Per disinnescare il “circolo vizioso” che porta all’attacco di panico il modello cognitivo-comportamentale è quello più accreditato in base alle evidenze scientifiche e si dovrebbe porre come il trattamento di scelta nel disturbo di panico, perché è un trattamento di provata efficacia sperimentale (Williams J., Lyddon, John V. Jones, 2002). Sembra che l’efficacia sia equivalente e talora superiore a quella della farmacoterapia (Clum, 1989; Michelson e Marchione, 1991), senza considerare che l’uso del farmaco induce sempre a pensare che ogni risultato, miglioramento sintomatico sia da attribuire al farmaco e non a se stessi. Molte ricerche controllate hanno dimostrato che quasi tutti i pazienti sottoposti a terapia cognitivo-comportamentale migliorano e ben il 90% non ha più sintomi alla fine di una terapia breve (Williams J., Lyddon John V. Jones, 2002).

La terapia cognitivo-comportamentale degli attacchi di panico con agorafobia prevede due obiettivi:

1) bloccare gli attacchi di panico e la loro interferenza con la vita dell’individuo,

2) ridurre gli evitamenti agorafobici, l’ansia anticipatoria, l’ansia scatenata dall’esposizione, riducendo la vulnerabilità stessa al disturbo.

Infatti una volta che l’attacco di panico si è presentato intervengono tre fattori di mantenimento, che perpetuano il disturbo stesso:

1) l’attenzione selettiva sulle sensazioni corporee,

2) i comportamenti protettivi associati alla situazione,

3) e l’evitamento.

In pratica in terapia vengono fornite delle strategie comportamentali, affinché la persona possa sostituire i comportamenti protettivi in situazione, diminuire l’ansia e cambiare le cognizioni associate alle paure di morire, di impazzire o di perdere il controllo. Solitamente un protocollo di terapia breve cognitivo-comportamentale per gli attacchi di panico, se non sono presenti altri disturbi, prevede circa 16-20 sedute.

Attacchi di panico e terapia breve cognitivo-comportamentale

Un attacco di panico si può definire come un periodo preciso di intensa paura o disagio, che si sviluppa improvvisamente e raggiunge il picco nel giro di 10 minuti, accompagnato da almeno 4 dei seguenti sintomi: dispnea, vertigini, palpitazioni, tremori, sudorazione, sensazione di asfissia, nausea, dolori addominali, depersonalizzazione, torpore, formicolio, vampate di calore, brividi, dolore al petto, paura di morire, paura di impazzire o di perdere il controllo (DSM IV – R). Dopo i primi attacchi di panico (la persona deve aver avuto almeno due attacchi di panico inaspettati, seguiti da almeno un mese di preoccupazione dovuta alla paura di averne un altro) la “paura di stare male” è tale che anche la presenza di un solo sintomo (es. vertigine, tachicardia, ecc.) può innescare la “paura della paura” che porta all’attacco di panico.

Secondo il modello cognitivo del Disturbo di Panico gli attacchi di panico si verificano quando alcune sensazioni corporee vengono percepite come molto più pericolose di quanto non lo siano in realtà e di conseguenza vengono interpretate come segnali di un’imminente ed improvvisa catastrofe (Clark, 1986). Per esempio la persona interpreta erroneamente qualche palpitazione come il segnale di un infarto imminente, oppure una sensazione di nervosismo come il sintomo iniziale della perdita di controllo o della pazzia. Queste interpretazioni catastrofiche possono derivare non solo dalla paura, ma anche da una varietà di altre emozioni (esempio la rabbia) o da stimoli di altra natura (esempio caffeina, sforzo fisico, ecc.). Il circolo vizioso che culmina in un attacco di panico si sviluppa quando uno stimolo percepito come minaccioso crea uno stato di forte preoccupazione; se poi il soggetto interpreta in modo catastrofico le sensazioni somatiche che lo accompagnano, sperimenterà un ulteriore incremento della preoccupazione, si acuiranno le sensazioni somatiche, e così via, fino all’esplosione vera e propria dell’attacco di panico. Per disinnescare il “circolo vizioso” che porta all’attacco di panico il modello cognitivo-comportamentale è quello più accreditato in base alle evidenze scientifiche e si dovrebbe porre come il trattamento di scelta nel disturbo di panico, perché è il solo trattamento psicologico di provata efficacia sperimentale (Williams J., Lyddon, John V. Jones, 2002). Infatti gli attacchi di panico possono essere alleviati con le tecniche cognitive (esempio la ristrutturazione cognitiva), che cercano di mettere in discussione le interpretazioni catastrofiche del paziente e di sostituirle con pensieri più razionali. Sembra che l’efficacia sia equivalente e talora superiore a quella della farmacoterapia (Clum, 1989; Michelson e Marchione, 1991), senza considerare che l’uso del farmaco induce sempre a pensare che ogni risultato, miglioramento sintomatico sia da attribuire al farmaco e non a se stessi. Molte ricerche controllate hanno dimostrato che quasi tutti i pazienti sottoposti a terapia cognitivo-comportamentale migliorano e ben il 90% non ha più sintomi alla fine di una terapia breve (Williams J., Lyddon John V. Jones, 2002). La terapia cognitivo-comportamentale degli attacchi di panico prevede come primo obiettivo quello di bloccare gli attacchi di panico e la loro interferenza con la vita dell’individuo e come secondo obiettivo, se è presente il disturbo agorafobico (la paura di trovarsi in luoghi in cui potrebbe risultare difficile uscire, allontanarsi), di ridurre gli evitamenti agorafobici, l’ansia anticipatoria, l’ansia scatenata dall’esposizione, riducendo la vulnerabilità stessa al disturbo. Infatti una volta che l’attacco di panico è avvenuto intervengono tre fattori di mantenimento che perpetuano il disturbo stesso: l’attenzione selettiva sulle sensazioni corporee, i comportamenti protettivi associati alla situazione e l’evitamento. In terapia è importante fornire delle strategie comportamentali, affinché la persona possa sostituire i comportamenti protettivi in situazione. Solitamente un protocollo di terapia breve cognitivo-comportamentale per gli attacchi di panico, se non sono presenti altri disturbi, prevede circa 16-20 sedute.


Terapia cognitivo-comportamentale: l’autogestione dello stress

Lo stress è una condizione  psicofisiologica e cognitiva determinata prevalentemente dall’ambiente (stress da lavoro, da competizione, stress generato dalla crescita dei figli), che riflette una serie di forze esterne (stimoli), a cui l’individuo è sottoposto. Tuttavia c’è un altro modo per considerare lo stress, quello che  pone l’accento sulla risposta che l’individuo attiva quando viene a trovarsi  in un ambiente che lo sfida e lo minaccia. Si potrebbe dire che lo stress è sempre mediato cognitivamente (è il risultato di una transazione influenzata dall’individuo e dall’ambiente) e riflette un rapporto con l’ambiente, che viene sentito dalla persona come affaticante o esorbitante rispetto alle sue risorse e dunque come fonte di pericolo per il suo benessere. Lo stress non è una caratteristica della persona o dell’ambiente, né uno stimolo o una risposta, ma un rapporto dinamico mutevole e bidirezionale tra la persona e l’ambiente mentre agiscono l’uno sull’altro (Folkman, 1984).

Lazarus (1981) sostiene che gli individui non sono semplicemente vittime dello stress, ma è il modo in cui valutano gli eventi stressanti (valutazione primaria), le loro risorse di coping (fronteggiamento) e le alternative di azione (valutazione secondaria) a determinare la natura dello stress individuale. Lo stress è la risultante  di un’interazione tra variabili ambientali e variabili dell’individuo. Le persone non sono vittime passive dello stress. Come dice Meichenbaum, sono i modi in cui le persone valutano cognitivamente e percepiscono emotivamente gli eventi stressanti, insieme ai modi in cui valutano le proprie risorse  psicologiche e le proprie capacità di far fronte allo stress, che determinano il risultato finale dei fenomeni di stress. In riferimento alla “reazione di stress” Meichenbaum sottolinea  la distinzione fra due componenti  sostanziali:

  1. l’iperattivazione somatica
  2. le cognizioni ed autoaffermazioni (ciò che una persona dice a se stessa) che accompagnano l’iperattivazione

Le cognizioni modulano l’intensità delle reazioni di stress, di paura ed ansia, nonché di dolore. Inoltre è possibile controllare l’iperattivazione somatica e modificare le autoaffermazioni e il “dialogo interno”. Ne deriva che la gestione dello stress non è una dote “tutto o niente”, ma si può apprendere attraverso la terapia cognitivo-comportamentale, in un processo che va scomposto nelle sue componenti (psicofisiologiche e cognitive) e in un ambito di realtà nel quale è possibile sviluppare conoscenza, esperienza e competenza con gradualità e con un apposito training.

I programmi SIT (Stress Inoculation Training) di Donald Meichenbaum sono  i protocolli di trattamento più efficaci per imparare a gestire lo stress, mirano a sviluppare nell’individuo quella serie di capacità che possono essere utili per affrontare situazioni stressanti nel modo meno doloroso e meno traumatico possibile, in una logica di prevenzione piuttosto che di terapia, potenziando le difese della persona. Già il suo nome richiama la pratica delle “vaccinazioni”: le difese dell’organismo vengono potenziate grazie all’inoculazione di dosi attenuate di agenti patogeni (stress). Il programma di Meichenbaum, per sviluppare le risorse e le capacità di gestione dello stress utilizza esposizioni e ripetizioni in un setting assistito e protetto (sviluppa gli “anticorpi” di carattere psicologico), fa acquisire le strategie comportamentali e cognitive che possono essere usate per gestire vari tipi di situazioni problematiche , il terapeuta  è un consulente/supervisore che lavora in collaborazione con la persona al fine di aiutarla ad analizzare la realtà e ad interagire poi realisticamente ed efficacemente. Questa tecnica cognitivo-comportamentale è detta  coping skill training, consiste in un insieme di abilità, comportamenti, strategie di fronteggiamento a cui l’individuo può attingere nel far fronte alle situazioni problematiche e potenzialmente stressanti, per aumentare le proprie  capacità di tolleranza e di resistenza, in modo da attenuare l’impatto emozionale ed i costi personali di situazioni stressanti. Si tratta di abilità banali di carattere abbastanza automatico (come l’abitudine di distogliere intenzionalmente l’attenzione da pensieri autodistruttivi ed interrompere volontariamente rimuginazioni sterili), abilità più complesse che implicano uno specifico addestramento ( come la capacità di abbassare l’attivazione emozionale e di rilassarsi volontariamente nell’attesa di un pericolo o di un evento altamente ansiogeno) e di una serie di altre competenze che presumono una più ampia elaborazione personale (come le aspettative di controllo interno e di autoefficaciala, la fiducia nella propria capacità di padroneggiare, la capacità di problem-solving, ecc.). Lo Stress Inoculation Training è un trattamento utile nello stress professionale, nell’ansia “fluttuante”, nell’ansia da prestazione, nelle paure specifiche, nelle fobie, nelle condotte abnormi di rabbia e di collera, nella prevenzione dei problemi da dipendenza da sostanze e nel dolore clinico.