I disturbi psicosessuali e la terapia mansionale integrata

Nei disturbi psicosessuali (eiaculazione precoce, impotenza, desiderio sessuale assente o carente, anorgasmia, vaginismo, dolori sessuali durante il coito, ecc.) la terapia mansionale integrata è il trattamento specifico d’elezione. E’ una terapia breve (durata fra i 4 e i 12 mesi, con sedute settimanali), strategica, direttiva, orientata ad uno scopo preciso e definito: il minimo cambiamento stabile possibile di comportamenti, emozioni e convinzioni sulla sessualità.

Come viene strutturata una seduta di “ terapia mansionale integrata”?
La seduta viene preferibilmente svolta in coppia, anche se può essere applicata al singolo individuo. Se strutturata in una terapia di coppia viene finalizzata alla ricerca della cooperazione e dell’intimità. I primi colloqui vengono utilizzati per la ricostruzione del problema e la sua definizione in termini adeguati alla terapia (definizione del contratto terapeutico e degli obiettivi della terapia). La franchezza e la semplicità con cui si pronunciano i termini sessuali e si parla di rapporti sessuali sono determinanti per superare l’imbarazzo iniziale e stabilire una comunicazione franca e aperta. Vengono anche indagati possibili sospetti di organicità (cause organiche). La ridefinizione corretta e condivisa del problema (lettura del problema senza colpevolizzare nessuno) è il presupposto per impostare un’efficace strategia terapeutica. Vengono definiti gli elementi da cambiare, gli obiettivi (lo stato desiderato, la modificazione del modo di comportarsi o delle emozioni), i metodi, il modo di cooperare. La terapia mansionale integrata si struttura in quattro fasi:
1. La fase prima fase è quella della conoscenza di sé , riguarda la conoscenza personale, comportamentale del proprio corpo, delle risposte sessuali a partire dall’esplorazione visiva e tattile , la conoscenza cognitiva o consapevolezza dei pensieri, del dialogo interno, del proprio immaginario e dei propri contenuti emozionali, ottenuta con il processo dell’auto osservazione e infine la conoscenza relazionale, intesa dal punto di vista della sessualità, dei propri comportamenti relazionali, nonché della capacità di riconoscere il comportamento dell’altro come una risposta evocata e non.
2. La seconda fase è quella della “conoscenza dell’altro e di sé tramite l’altro“, il partner diventa uno specchio in cui osservarsi, sempre sui tre livelli: a) comportamentale, in riferimento al corpo e alle risposte sessuali del partner; b) cognitivo, inteso come scoperta della risposta emotiva e dei desideri del partner ; c) relazionale, inteso come giochi di coppia ed esplicitazione delle richieste relazionali.
3. La terza fase è quella della “conoscenza del proprio piacere e delle proprie emozioni “, con la possibilità di sperimentare il piacere sessuale, di scoprirlo nel suo aspetto individuale e di entrare in contatto con le proprie emozioni.
4. La quarta fase è quella della “conoscenza del piacere di coppia e dell’intimità “, che comprende l’esplorazione dei comportamenti utili a procurare reciprocamente piacere , nonché l’esposizione a livelli di intimità crescente con la condivisione delle emozioni sessuali, allo scopo di sperimentare l’affidamento reciproco come traguardo in un processo di cooperazione.

Le mansioni sessuali sono prescrizioni di comportamenti sessuali dati a scopo terapeutico, dei veri e propri compiti che non devono essere spiacevoli, ma cogliere gli aspetti gradevoli. Lo scopo della mansione sessuale è quello di guidare la coppia all’esplorazione della sessualità. Questi compiti vengono assegnati a fine seduta, in modo preciso, diretto, chiaro e con una terminologia adeguata. Ogni mansione rappresenta un gradino della terapia e va calibrata sulla persona, sulla coppia e sulla terapia (si deve adattare al momento specifico della terapia). Ogni volta che si riprende la terapia, ad inizio seduta, viene analizzata l’esecuzione della mansione (che viene svolta a casa,) in modo attento e preciso si sottolineano le scoperte, si incoraggia ad affrontare le difficoltà e si rassicura sulla possibilità di superarle. Così facendo la coppia diventa consapevole del suo processo di cambiamento. Prima di iniziare con le mansioni il terapeuta chiarisce cosa vuole ottenere con i compiti che prescrive, quali sono le aspettative della persona, quali sono le tappe intermedie, gli ostacoli che si incontreranno, su quali risorse si potrà contare e quali sono gli indicatori concreti per misurare il procedere della terapia e il raggiungimento dei risultati.

Le terapie mansionali integrate non sono mirate ad una ristrutturazione complessiva della personalità, ma sono focalizzate sul sintomo e sulla risoluzione stabile e duratura dello stesso; modificano solo ciò che è necessario per ottenere il minimo cambiamento stabile possibile. Il cambiamento avviene perché comportandomi in maniera nuova e diversa scopro che posso essere diverso, costruisco una parte di me stesso e quindi cambio l’idea che avevo di me stesso e degli altri. I disturbi sessuali non sono necessariamente fondati su disturbi profondi, ma il più delle volte su problemi più superficiali quali la previsione di una prestazione scadente, la paura di essere respinti, l’incapacità di controllare le proprie emozioni. Come dice Roberto Lorenzini (1987): “ gli obiettivi nelle terapie sessuali sono la rimozione degli ostacoli immediati e una soddisfacente espressione sessuale”.

Studio di Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale – Dott.ssa Loretta Bezzi
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Impotenza o deficit erettivo: disturbo dell’eccitamento maschile

L’eccitazione sessuale è una sensazione soggettiva di piacere accompagnata da caratteristiche modificazioni fisiologiche. Nell’uomo questa modificazione  consiste  nella vasocongestione del distretto penico, che comporta l’erezione e la secrezione della ghiandola di Cowper, mentre nella donna la vasocongestione  è generalizzata a tutto il distretto pelvico e comporta la lubrificazione vaginale e il turgore dei genitali esterni. Tale processo ha come via comune, sia nel maschio che nella femmina, la vosocongestione genitale, che è gestita dai centri spinali, modulati a loro volta dal lobo limbico (vertice del cervello emotivo). Il lobo limbico è supervisionato dalla corteccia e dagli aspetti cognitivi.

Ne consegue che un disturbo dell’eccitamento sessuale non necessariamente ha una causa organica, ma anche psicologica, a causa degli aspetti cognitivi (i pensieri, le credenze) che influiscono sul lobo limbico, il quale a sua volta influisce sui centri nervosi spinali che gestiscono la vasocongestione genitale.  Quando un disturbo ha una causa organica nell’uomo sono assenti le erezioni notturne durante il sonno. L’inibizione dell’eccitazone sessuale nel maschio comporta l’impotenza, mentre  nella femmina la frigidità.

L’impotenza è una persistente o ricorrente, parziale o completa, impossibilità per il maschio di raggiungere l’erezione fino al completamento dell’attività sessuale. Abbiamo quindi una persistente o ricorrente mancanza della sensazione soggettiva di eccitamento sessuale e di piacere  durante l’attività sessuale.

Come succede che si arriva all’impotenza?

Il meccanismo della vasodilatazione può incepparsi anche solo con la previsione o con  l’inizio del rapporto sessuale, se questo comporta un’attivazione emotiva intensa (di paura, di ansia, di rabbia, di disgusto, ecc.), e comunque tale da suscitare una reazione di allarme. La reazione di allarme è sostenuta dall’attivazione del sistema nervoso simpatico, il quale inibisce il prevalere del sistema nervoso parasimpatico necessario alla vasodilatazione genitale e quindi all’erezione nel maschio. Nell’uomo l’attivazione emotiva di fronte ad uno stimolo non può andare disgiunta dalla valutazione cognitiva dello stimolo stesso. La possibilità del rapporto è vissuta come un evento pericoloso, che suscita una reazione emotiva di allarme che impedisce la possibilità stessa del rapporto. Una volta verificatosi il primo insuccesso è la previsione stessa di un possibile fallimento a provocare emozioni di paura, rabbia o colpa e dunque attivare ulteriormente il simpatico.

Il circolo vizioso di automantenimento ripercorre la stessa strada patogenetica e rafforza il disturbo: non è più la possibilità di un imminente rapporto, ma piuttosto la constatazione del fallimento ad essere costruita come un evento pericoloso e a suscitare ulteriore ansia, rabbia o senso di colpa.

La terapia, pur perseguendo l’obiettivo generale della diminuzione delle emozioni disturbanti, sarà di volta in volta diversa a seconda che si tratti di rabbia, di paura, di disgusto, di colpa, ecc.

La terapia mansionale integrata, che è una terapia breve (dura 4-8 mesi), a cadenza settimanale, strategica, esplicitamente direttiva  è quella d’elezione (in base alle evidenze scientifiche sugli esiti) per risolvere l’impotenza.

Durante il percorso della terapia mansionale integrata:

  1. viene ricostruito il problema con il paziente, quali emozioni sono alla base del momento patogenetico e del suo circolo di automantenimento;
  2. vengono prescritte graduali esperienze concrete (es. all’inizio la prescrizione sarà l’astensione dai rapporti sessuali, per togliere l’obbligo della dimostrazione della virilità, poi vengono prescritti gli esercizi di autosservazione,  la masturbazione inizialmente non in presenza della donna, la focalizzazione sensoriale 1,2,3,4, il coito in esigente, ecc) e proposte ristrutturazioni cognitive che modifichino il suo circolo di automantenimento;
  3. infine vengono criticate e modificate quelle convinzioni che producono l’emozione disturbante al momento dell’imminenza del rapporto e che si fondano sulla storia di apprendimento e di attaccamento del soggetto.

Questo è l’aspetto più squisitamente psicoterapico di tutto il lavoro.

L’ eiaculazione precoce: trattamento con la terapia mansionale integrata

L’ eiaculazione precoce, insieme all’inibizione o assenza di orgasmo costituisce uno fra i disturbi più frequenti  dell’orgasmo maschile.  I  disturbi dell’orgasmo vengono definiti secondo un criterio temporale, per cui esistono sia disturbi da orgasmo ritardato, che arrivano sino all’inibizione totale sia maschile che femminile, sia disturbi da orgasmo anticipato, definiti precocità e riscontrati anche nelle donne,  sebbene in quest’ultimo caso giungano raramente all’osservazione, perché non giudicati in genere un problema né dall’individuo né dal partner.  Infatti l’orgasmo precoce femminile viene connotato dalla nostra cultura come una sorta di pregio, un po’ come avviene, all’inverso, per l’eiaculazione ritardata negli uomini.

L’ eiaculazione precoce riguarda  un deficit nel controllo cosciente sull’automatismo dei centri nervosi spinali, che è di tipo emotivo. Come avviene, dunque , che il tentativo di controllo cosciente dei tempi dell’orgasmo viri esattamente nel suo opposto, cosicché lo sforzo di ritardare l’evento lo accelera e lo sforzo di accelerarlo lo ritarda? Gli eiaculatori precoci hanno una immaginazione molto intensa, che anticipa vivacemente la realtà, la precede e in qualche modo la sostituisce (l’eccitazione è legata più al vissuto immaginativo che non all’esperienza concreta che il soggetto sta vivendo), il soggetto sperimenta la sensazione di non riuscire a contenere tale eccitazione e mette in atto strategie di evitamento come pensare ad altro, distrarsi, in qualche modo non esserci. In questo modo si attiva un circolo vizioso, che ha origine proprio da questo tentativo di non sentire, che inibisce la percezione delle afferenze sensoriali e instaura una sorta di automatismo che esclude ogni tipo di controllo volontario sul riflesso orgasmico. Il “non sentire concreto” lascia spazio al dilagare del “sentire immaginativo”. La terapia mansionale integrata nelle eiaculazioni precoci si focalizza sul riconoscimento delle sensazioni genitali che precedono l’orgasmo, nonché sull’apprendimento a concentrarsi sulle proprie sensazioni erotiche, senza distrarsi. E’ infatti l’apprendimento a questa percezione sensoriale, che permette di ritardare l’eiaculazione. Ciò che è comune in tutte le eiaculazioni precoci è il circolo vizioso di automantenimento, che consiste nel tentativo di “non sentire” le afferenze sensoriali per poter controllare l’eccitazione avvertita come incontenibile, con il risultato di aumentare l’automatismo e la rapidità del riflesso orgasmico.

Tutta la terapia sarà centrata dunque:

  1. sull’addestramento a concentrarsi sulle sensazioni corporee e avvertirle, invece di evitarle;
  2. sulla risoluzione dei circoli viziosi, soprattutto relazionali che possono aggravare il problema (es. riduzione dei rapporti, ostilità del partner che si sente respinto, ansia da prestazione, ecc.);
  3. e se necessario sulla ristrutturazione della storia di apprendimento e di attaccamento, che ha condotto alle convinzioni relative all’incontenibilità dell’eccitamento e alla necessità di evitarlo, che sono alla base del disturbo.

La terapia mansionale integrata è una terapia breve, strategica, esplicitamente direttiva (prevede anche un’assegnazione di compiti a casa), che risolve il problema dell’eiaculazione precoce di solito in 4-8 mesi, con sedute settimanali. Dalla mia esperienza clinica non esistono limiti o difficoltà al raggiungimento dei risultati terapeutici relativamente all’età della persona, anzi di solito sono necessarie più sedute con i soggetti più giovani.