Depressione: ricadute depressive e ruminazione depressiva

Depressione: ricadute depressive e ruminazione depressiva

La ruminazione è una forma di pensiero persistente, circolare e depressivo, molto comune nei disturbi dell’umore (es. disforia e disturbo depressivo maggiore) (Rippere, 1977); una modalità di pensiero passiva, ripetitiva sui sintomi della depressione e sulle loro possibili cause e conseguenze, caratterizzata dal “continuo rivolgere la propria attenzione al fatto che si è depressi, ai propri sintomi depressivi, alle loro cause, ai loro significati e alle loro conseguenze” (Nolen-Hoeksema, 1991). Il pensiero ruota attorno ad un unico tema ed esempi di pensieri ruminativi possono essere: “Sono debole”, “Non riesco a combinare niente”, “Perché non ho voglia di fare niente?”, “Non sono più quello di una volta”, “Sono di pessimo umore”, “Perché sono un fallimento totale?”, “Perché reagisco in modo così negativo?”.

Questi pensieri ruminativi diventano la causa della ricomparsa della depressione (episodi depressivi maggiori e di episodi depressivi caratterizzati da impotenza), del suo mantenimento e aggravamento (Alloy e colleghi, 2000) . Con la ruminazione quasi il 70% delle persone che soffre di un disturbo depressivo presenta un ritorno dei sintomi dopo la guarigione  (ricorrenza) e il tasso più elevato di ricaduta si registra nei primi sei mesi successivi alla guarigione, soprattutto nelle persone che hanno avuto più episodi pregressi ( è più alta  la vulnerabilità per la minore fiducia nella possibilità di guarire, data dai ricordi negativi legati ai momenti passati di malattia) (Mancini e Rainone, 2004).

Secondo Conway e colleghi (2000), la ruminazione “è costituita da pensieri ripetitivi sull’angoscia vissuta e sulle circostanze in cui ha luogo tale sofferenza”, ha attinenza con la natura dell’umore negativo, non motiva i soggetti a pianificare azioni riparative, per cui i soggetti non riescono ad uscire dal problema, nonostante l’attenzione costante rivolta al problema (non è orientata ad uno scopo) e i pensieri ruminativi non vengono condivisi con gli altri, perché non si è capiti dagli altri, proprio perché si rimugina (la condivisione e il riconoscimento del malessere è fondamentale per superare e per guarire dalla depressione!).

Rimuginio e ruminazione sono strettamente correlati, ma anche due fenomeni mentali chiaramente distinti (Clark e De Silva, 1985; Clark e Hemsley, 1985). Il primo (più tipico dell’ansia) implica pensieri negativi improvvisi, intrusivi, ripetitivi (sotto forma di dialogo con se stessi) riguardo a possibili minacce future o pericoli, a previsioni negative di disgrazie future possibili, mentre il secondo (ruminazione), che è tipico della depressione è più legato al ricordo, all’interpretazione negativa degli eventi passati (tematiche quali perdite e insuccessi personali), tanto che il pessimismo viene argomentato e attribuito ad esperienze passate e la tendenza è quella di concentrarsi cronicamente su di sé e ad autoanalizzarsi a prescindere dallo stato d’animo, con valutazioni negative su di sé, sulle emozioni (diventano negative anche le emozioni positive), sui comportamenti, sulle situazioni, ecc..

Così come il rimuginio può avere effetti deleteri sulla salute fisica e mentale (insonnia, irrequietezza, mal di testa, nausea, tensione muscolare, danni alle coronarie negli uomini anziani, esordi di un disturbo d’ansia generalizzato o di una depressione maggiore), la ruminazione in risposta ad uno stato depressivo  è associata ad esiti gravemente deleteri e sembra ritardare la ripresa da eventi depressivi maggiori. Pare difficile comprendere perché le persone scelgano di ruminare nonostante le gravi conseguenze descritte.

Tuttavia negli ultimi anni molti progressi sono stati fatti dalla ricerca in psicoterapia, molti modelli e teorie sono state individuate per il trattamento della depressione e per prevenire le ricadute. Le linee guida internazionali e nazionali (APA, 1993, Ministero della Salute, 2001) sconsigliano di utilizzare i farmaci nelle forme lievi o di carattere transitorio della depressione unipolare, al fine di evitare un’inutile esposizione agli effetti collaterali e ad altri rischi. Inoltre circa il 60% dei pazienti non risponde agli antidepressivi , mentre gli effetti collaterali obbligano a rinunciare alla cura farmacologia e chi non sviluppa una compliance sufficiente alla cura la abbandona prima che possa fare effetto (la risposta al trattamento con antidepressivi può evidenziarsi fino a sei settimane dopo l’inizio della terapia a dosi adeguate) (Mancini e Rainone, 2004).  Gli antidepressivi una volta che vengono smessi non sembrano avere una significativa efficacia nel ridurre il rischio di ricaduta, molto probabile in un disturbo ricorrente come la depressione e gli antidepressivi alla lunga possono sensibilizzare alla depressione (Mancini e Rainone, 2004). Gli studi dimostrano che, per evitare recidive in tutti i pazienti che rispondono ai farmaci nella fase acuta, la farmacoterapia  va assunta per almeno sei   mesi allo stesso dosaggio (il rischio di replase o di ritorno dei sintomi si riduce oltre il 50%) (Mancini e Rainone, 2004). Diviene sempre più necessario considerare modalità terapeutiche che possano integrare quella farmacologia o, laddove necessario, possano sostituirla. L’analisi della letteratura indica che attualmente esistono solo due forme di psicoterapia la cui efficacia sia supportata da studi controllati: la Terapia Cognitivo-Comportamentale (TCC) e la Terapia Interpersonale (TI).

La Terapia Cognitivo-Comportamentale ha sviluppato negli ultimi anni strategie terapeutiche per far fronte alla ruminazione depressiva, la principale causa delle ricadute nel sintomo depressivo, da integrare alla Terapia Cognitiva Standard di Beck, mirate ad accrescere l’efficacia nel ridurre la vulnerabilità alla ricaduta, soprattutto nelle persone con due o più episodi depressivi. Si tratta della Terapia del Benessere (Fava et al., 1998), della Terapia Cognitiva Basata sulla  Minfulness (Teasdale et al., 1995; Segale t al., 2002),della Terapia Metacognitiva che segue il modello della funzione autoregolatoria  (FA) (Papageorgiou e Wells, 1999), della Tecnica del Training Attentivo (Papageorgiou e Wells, 2000), dell’ EMDR (Shapiro, 1995), ecc.

La terapia cognitiva della depressione è stata sino ad ora la terapia più sottoposta a ricerca, per la sua efficacia sia a lungo sia a breve termine; Dobson (1989)  esaminò 28 studi e concluse che la terapia cognitiva era superiore rispetto ai controlli in lista d’attesa, al trattamento farmacologico, alla terapia comportamentale e a terapie variamente combinate e che in media il paziente migliorava nel 98% dei casi.